ARTÍCULO ORIGINAL. Volumen 6 – Número 1 – Mayo 2000
EVOLUCIÓN DEL PERFIL LIPÍDICO EN LOS PACIENTES CON LA ADMINISTRACIÓN DE 10 MG DIARIOS DE ATORVASTATINA EN PREVENCIÓN SECUNDARIA DE CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
Pilar González; Pedro J. Serrano; Miguel Boudet; María J. Ramo; Martín Laclaustra; Mariano González; Carol Pueyo; Gonzalo Hernández; José A. Casasnovas; Ignacio J. Ferreira. Servicio de Cardiología. Hospital Universitario «Lozano Blesa» de Zaragoza.
INTRODUCCIÓN:
Los pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica, tienen un riesgo de sufrir un nuevo evento coronario siete veces superior al de la población sana de las mismas características (1). El pronóstico de esta población mejora con las medidas de prevención secundaria que hagan frente a cada uno de los factores de riesgo cardiovascular.
La asociación de hipercolesterolemia y enfermedad coronaria es una evidencia reconocida. Numerosos estudios han demostrado una alta correlación entre calorías consumidas en forma de grasas saturadas y las muertes debidas a enfermedad coronaria (2). La reducción del colesterol total se asocia con una disminución en la aparición de nuevos eventos coronarios y de la mortalidad coronaria, tanto en prevención primaria como secundaria.
Los estudios controlados de prevención secundaria han demostrado que cuando se consigue una reducción del colesterol total y c-LDL, disminuye la mortalidad coronaria en un 40% y la incidencia de nuevos eventos en un 35%. De entre ellos, el estudio 4S ha probado además que la mortalidad por todas las causas disminuye en un 30% al reducir los niveles de colesterol (3). Por otro lado, la angiografía ha permitido conocer que una importante disminución de colesterol total y de c-LDL y un incremento de c-HDL consigue detener e incluso provocar regresión de las estenosis coronarias (4-6).
Las recomendaciones de la Sociedad Europea de Aterosclerosis (SEA) sobre niveles de colesterol en prevención secundaria consisten en lograr un c-LDL ≤115 mgr/dL ó ≤3 mmol/L (7). Por su parte, el comité estadounidense National Cholesterol Education Program-Adult Treatment Panel (NCEP-ATP II) recomienda en sus directrices a alcanzar un c-LDL ≤100 mg/dL ó ≤2,8 mmol/L (8). En la actualidad la adhesión a estas recomendaciones es subóptima.
Además del adecuado tratamiento dietético, en la mayoría de los casos es necesario el uso de fármacos hipolipemiantes, entre los que cabe destacar a las estatinas. Según diversos estudios, la administración de estatinas (3, 9-10) disminuye la mortalidad global y el número de nuevos eventos coronarios durante el seguimiento.
La atorvastatina es un inhibidor selectivo y competitivo de la HMG-CoA reductasa, con algunas diferencias farmacocinéticas respecto a los demás fármacos de su grupo (11). En estudios dosis-respuesta a corto plazo se ha demostrado que la atorvastatina proporciona reducciones medias aproximadas y dosis dependiente del 40-60% del c-LDL y del 15-40% de los triglicéridos (12). La dosis inicial de 10 mgr. de atorvastatina consigue mayores reducciones de c-LDL y de los TG que las dosis habitualmente empleadas de otras estatinas (13-15). Se ha postulado que la mayor eficacia de la atorvastatina se debería a una más constante inhibición de la HMG-CoA reductasa, a un mayor descenso de colesterol intracelular y a una mayor producción y secreción de partículas VLDL (16).
OBJETIVOS:
En nuestra población del área Sanitaria III de Zaragoza, nos propusimos:
• Describir las características y factores de riesgo
cardiovascular de la población susceptible de
prevención secundaria por cardiopatía isquémica
con estatinas
• Conocer el grado de cumplimiento de las directrices
de reducción del colesterol LDL en prevención
secundaria (7-8) en nuestra población.
• Analizar la evolución del perfil lipídico y el grado
de cumplimiento de las recomendaciones de la SEA
y el NCEP en estos pacientes tras 6 semanas de
tratamiento con 10 mgr/día de atorvastatina.
MÉTODOS:
Criterios de inclusión:
Durante el periodo de inclusión (octubre de 1998 a septiembre de 1999) se seleccionaron aleatorizadamente en la población de referencia a los pacientes dados de alta de nuestro Servicio de Cardiología, y que cumplían los siguientes criterios:
1.- Edad entre 35 y 75 años.
2.- Diagnosticados de cardiopatía isquémica (ángor,
infarto agudo de miocardio o revascularización
coronaria) entre 1 y 60 meses antes de su
inclusión en el seguimiento. Se consideró angina
evidente cuando pudo demostrarse al menos:
• Un defecto reversible en una ergometría con estudio isotópico.
• Anomalía reversible de movimiento parietal en el ecocardiograma de esfuerzo.
• Estenosis coronaria angiográfica ≥50% en al menos en uno de los vasos coronarios principales.
3.- Niveles séricos de c-LDL de 130-250 mgr/dL y
cifras de TG <600 mgr/dL en condiciones “basales”
(sin tratamiento con estatinas). Los pacientes que
estaban tomando estatinas previamente fueron
sometidos a un periodo de “lavado” de 4 a 6
semanas sin tomar hipolipemiantes, previo al
periodo de intervención con atorvastatina.
Periodo de intervención:
Los pacientes fueron tratados con 10 mg/día de atorvastatina, siendo controlados ambulatoriamente durante un periodo de seguimiento de 6 semanas.
Se realizaron análisis séricos del perfil lipídico, transaminasas y CPK en la primera visita, tras el periodo de lavado, y a las 4 y 6 semanas de seguimiento (tabla I).
Los datos obtenidos se sometieron a un análisis multivariante de regresión lineal, a fin de identificar las variables predictoras de un mayor descenso del c-LDL.
RESULTADOS:
Durante el periodo de reclutamiento se valoraron 189 pacientes, de los cuales 61 fueron excluidos por no cumplir alguno de los criterios de inclusión. Las características basales y la prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular en los 128 pacientes de la muestra estudiada se exponen en la tabla II.
Basalmente, el 56,3% de la población estudiada ya estaba en tratamiento con estatinas. De ellos, el 77,8 %, no cumplían las recomendaciones del NCEP y el 47,2% no lo hacían con las de la SEA. El 43,7% restante no había recibido previamente tratamiento con estatinas, de los que tan sólo el 3,6% cumplían las recomendaciones del NCEP y el 8,9% las de la SEA. Globalmente, el 85% de la población encuestada no cumplía en la fase de reclutamiento las recomendaciones del NCEP y el 66% no lo hacía con las de la SEA.
Los cambios evidenciados en los niveles de c-LDL, c-HDL y TG durante la fase de pre-randomización que se exponen en la tabla IV. Durante la misma, el 7,8 % del total de la muestra de pacientes, seguía sin cumplir los criterios de la SEA, aunque todos tenían un c-LDL <130 mg/dL.
Durante el periodo de observación, no se observaron efectos adversos significativos en ninguno de los pacientes, ni elevaciones de transaminasas o CPK superiores a 3 veces los valores estándar.
El análisis multivariante con regresión lineal, mostró que los únicos factores independientemente asociados con una mayor reducción de la tasa de c-LDL, fueron la edad y las cifras iniciales de c-LDL.
DISCUSIÓN:
De los resultados obtenidos puede concluirse que la reducción del c-LDL y de los triglicéridos y el aumento de c-HDL, responden a ventajas ya conocidas en estudios anteriores.
Según diversos estudios, la atorvastatina, a cualquier dosis es superior en reducción de niveles de c-LDL a otras estatinas a dosis equivalentes en miligramos (17). Además, los datos del estudio CURVES, apuntan a que este efecto se mantiene con las grandes dosis (18). Los ensayos clínicos con atorvastatina conocidos hasta la fecha, demuestran que si bien a dosis de 10 mg/día, reduce el c-LDL en aproximadamente de un 40 % con una máxima reducción a las dos semanas, a 80 mg/día la reducción de el c-LDL es de hasta un 61 %. (16,19).
De los resultados del estudio PREVESE, estudiando el colesterol total y el c-LDL de una población de 1242 pacientes con IAM, se concluyó que a los 6 meses post-infarto, sus cifras no se habían modificado significativamente (20). Esto indica que en gran número de pacientes con episodios isquémicos coronarios, no reciben el tratamiento hipolipemiante adecuado. Analizando las características de los pacientes reclutados en el “screening” previo a la inclusión en nuestro estudio, se deduce que un porcentaje muy elevado de la muestra, tampoco cumplía las recomendaciones de la SEA ni del NCEP. De ello se deduce que tampoco en nuestro medio, al menos en esta muestra, parecen aplicarse medidas hipolipemiantes eficaces para una buena prevención secundaria.
En la actualidad, en prevención secundaria, se considera probado que las tasas de mortalidad por cardiopatía isquémica disminuyen en relación directa al descenso de las cifras de colesterol, considerándose cifras deseables por debajo de 100 mg./dl de c-LDL. El estudio CARE permitió conocer que tras la administración de pravastatina (40 mg./día), partiendo de niveles de c-LDL entre 115 y 174 mg/dl, se reducía la incidencia de cardiopatía isquémica y la muerte producida por la misma; pero no se demostró la tendencia a la mejoría de los episodios coronarios mayores cuando dicha cifra era menor de 125 mg/dl (9).
Abundando en esta idea, la finalización del estudio HARP demostró que en sujetos con c-LDL inicial en cifras bajas, el beneficio de las estatinas era prácticamente nulo. Como consecuencia de estas observaciones se podría pensar en la existencia un nivel de c-LDL por debajo del cual, no se conseguiría ningún beneficio adicional. Por el contrario, el ensayo LCAS (21), para el tipo de pacientes que nos ocupa, sí que obtuvo mejoría angiográfica partiendo de cifras c-LDL bajas.
De igual modo, el “estudio post-derivación coronaria con lovastatina” mostró una mejoría añadida de los hallazgos angiográficos y de los procedimientos de revascularización cuando se procedía a la reducción agresiva de c-LDL basal en comparación con la reducción moderada (22)
Como consecuencia de las anteriores observaciones, se plantea una aparente contradicción entre la posibilidad de obtener beneficios suplementarios con dosis altas de estatinas, y la de mantener que existe un “dintel” de tasa de c-LDL que limita drásticamente las posibilidades de mejoría sobreañadida dosis-dependiente.
CONCLUSIONES:
Se confirma la existencia de una discordancia seria entre las recomendaciones de reducción de los niveles de colesterol LDL tras sufrir un evento isquémico, y la actuación desarrollada en la práctica clínica.
El tratamiento con atorvastatina a 10 mgr./día permitió cumplir las recomendaciones europeas de la SEA en la gran mayoría de los casos.
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