ARTÍCULO ORIGINAL (I). Volumen 6 – Número 4 – Diciembre 2001
CIERRE PERCUTÁNEO DE COMUNICACIÓN INTERAURICULAR Y DUCTUS ARTERIOSUS
PERMEABLE. EXPERIENCIA INICIAL
José Salazar Mena; José A. Diarte de Miguel; Eduardo Cay Diarte; José J. Salazar González; Luis J. Placer Peralta. Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Miguel Servet
COMUNICACIÓN INTERAURICULAR
La comunicación interauricular (CIA) es la cuarta cardiopatía congénita más frecuente, representando un 6% de todas las cardiopatías congénitas. La presencia de este defecto con un tamaño significativo, produce un importante paso de sangre de izquierda a derecha, y una dilatación de las cavidades derechas cardiacas, lo cual es una indicación para el cierre del defecto. Clínicamente se tolera bien durante años, pero hacia la segunda o tercera década de la vida comienza a dar síntomas (disnea de esfuerzo, arritmias, hipertensión pulmonar). El cierre del defecto elimina el cortocircuito I-D y la dilatación de cavidades derechas, y el riesgo de desarrollar hipertensión pulmonar.
Antes el cierre de estos defectos requería una operación con CEC. En la actualidad es posible realizarlo por via percutánea, introduciendo unos dispositivos de cierre por vía femoral (Amplatzer, AGA Medical Corporation, Golden Valley, MN). Tras una primera experimentación animal cerrando CIA creadas quirúrgicamente (1), y consiguiendo el cierre en el 100% con una endotelización completa del dispositivo en 3 meses, se pasó a la primera experiencia humana en 1997, con una correcta colocación del dispositivo en 30 casos estudiados (2). Desde esta primera experiencia, se han reportado múltiples trabajos que han sido universalmente favorables en cuanto a resultados (3-6).
Los criterios para el cierre son CIA tipo OS con shunt I-D significativo que produzca dilatación de cavidades derechas, y bordes aceptables para el correcto anclaje del dispositivo de cierre. También serían candidatos casos con CIA pequeñas que hayan tenido un embolismo paradójico. Serían criterios de exclusión la existencia de una cardiopatía congénita asociada que requiera cirugía cardiaca, drenaje venoso pulmonar anómalo parcial, resistencias vasculares pulmonares mayores de 7U.Wood., shunt D-I a nivel auricular con desaturación arterial menor del 94%, infarto de miocardio reciente, angina inestable, insuficiencia cardiaca congestiva o disfunción ventricular derecha o izquierda con FE < del 30%. El peso mínimo para el cierre en niños sería de 8 kilos.
DISPOSITIVO DE CIERRE
Es importante señalar que el tamaño del dispositivo de cierre corresponde al diámetro del defecto medido con el balón posicionado en el mismo e inflado hasta que no haya paso de sangre a su través, lo cual es mayor que el tamaño medido por ecocardiografía. El dispositivo consiste en un doble disco autoexpandible hecho con alambres de nitinol (aleacion de 55% de niquel y 45% de titanio, con propiedades superelásticas, memoria de forma y excelente biocompatibilidad). Este material permite que el dispositivo pueda ser transportado a través de un introductor en una configuración casi lineal, y que al desplegarlo dentro del corazón adquiera su forma original.
El dispositivo está formado por dos discos que se unen por una cintura de 4 mm de longitud (Fig. 1A). El tamaño del dispositivo a colocar se corresponde con el tamaño de esta cintura de unión. Hay un total de 3 parches de dacrón cosidos en el interior de cada uno de los discos y de la cintura de unión para aumentar la capacidad trombogénica del dispositivo. En el disco de la aurícula derecha (AD) hay una tuerca de acero inoxidable soldado al disco con láser, lo que permite atornillar el cable de transporte del dispositivo para su colocación.
El mecanismo de cierre una vez posicionado, consiste en formación de trombos dentro del dispositivo con una completa neoendotelización en pocos meses. Los tamaños van de 4 a 20 mm con incrementos de 1 mm, y de 22 a 40 mm con incrementos de 2 mm. El disco de la aurícula izquierda (AI) es 12 mm más largo que la cintura, y el derecho 8 mm más largo que la cintura en los tamaños de 4 a 10 mm. Para el resto de los tamaños el disco de la AI es 14 mm mas largo que la cintura, y el disco de la AD es 10 mm más largo que la cintura. El introductor a aplicar varía entre un 6F hasta un 12F, según tamaños. Una vez colocado, se desprende desatornillando el dispositivo al girar el cable de transporte en sentido contrario a las agujas del reloj.
PROTOCOLO DE COLOCACIÓN
La colocación se hace bajo anestesia general con el paciente intubado, para monitorizar todo el procedimiento con ETE. Se hace un estudio completo ecocardiográfico midiendo el tamaño del defecto en varias posiciones (cuatro cámaras, eje corto basal y eje de cavas), sus bordes, la competencia de las válvulas A -V y el drenaje de las venas pulmonares. La vía de acceso es percutanea femoral, realizando primero un cateterismo cardiaco completo con registro de presiones y oximetrías para evaluar cortocircuitos y resistencias vasculares pulmonares. Se realiza después una angiografía con inyección en arteria pulmonar en posición frontal para descartar un drenaje venoso pulmonar anómalo parcial, y otra inyección en vena pulmonar superior derecha en posición hepatoclavicular para visualizar el tamaño, localización y número de defectos.
El siguiente paso es la medición del defecto con un balón de baja presión que se introduce a través de una guía previamente colocada en vena pulmonar superior izquierda; el balón se posiciona a través del defecto y se infla con contraste diluido, inflado que se controla con ETE y Rx. Cuando el defecto está completamente obstruido, no hay paso de flujo en color en ETE y aparece una muesca en el balon a Rx. Se mide entonces el defecto con ETE y/o Rx, y este tamaño corresponde con el tamaño del dispositivo a colocar. Una vez hecha la medición de retira el balón, dejando la guía en su posición, a través de la cual se avanza el introductor del tamaño adecuado para el dispositivo elegido, dejando su extremo distal en el centro de la AI. El dispositivo se atornilla al cable de transporte, y sumergido en suero se introduce en el cargador, y posteriormente se coloca en la parte proximal del introductor, para a continuación avanzarlo hasta el corazón. Al avanzarlo fuera del introductor, se despliega el disco de la Al y ya con él abierto, se va trayendo el mismo hacia el tabique interauricular; antes de llegar a la zona del defecto, se despliega también la cintura de unión de los discos para favorecer el autocentrado del dispositivo sobre el mismo. Con todo el dispositivo apoyado sobre el tabique, y tras comprobar con ETE que el disco y la cintura están en posición correcta cerrando el defecto, se suelta el disco auricular derecho, con lo que se completa la operación de colocación. Posteriormente se comprueba que no exista compresión del flujo por venas cavas, venas pulmonares derechas y seno coronario, así como comprobar que no distorsiona ninguna de las valvulas A-V. Antes de soltarlo definitivamente, se comprueba si está bien sujeto con ligeros movimientos de empuje y tracción del mismo a través del cable transportador. Si la posición es inestable, se puede recuperar todo el dispositivo con un tirón brusco del cable, y recolocarlo de nuevo. Si la posición es correcta, se suelta definitivamente girando el cable transportador en sentido antihorario, para desatornillar definitivamente el dispositivo.
El éxito del procedimiento puede alcanzar el 90% de los casos (en un 10% de casos no se puede mantener el dispositivo en posición estable sobre el septo auricular y/ó existe obstrucción de estructuras adyacentes).
DUCTUS ARTERIOSUS PERMEABLE
De manera parecida se puede hacer el cierre percutaneo del ductus arteriosus, utilizando un dispositivo de cierre del mismo material (nitinol) en forma de cono, con un disco de retención 4 mm más largo que la base del cono, para favorecer su anclaje en la boca aórtica ductal (Fig 1B). Al ser de forma cónica, los diámetros de los extremos varían en dos milimetros, siendo la longitud del cono de 7 mm en los tamaños pequeños, y de 8 mm en los tamaños más grandes. Los tamaños son de 6-4 , 8-6, 10-8, 12-10 y 14-12 mm. En el extremo menor del cono lleva una minituerca soldada con láser, donde se atornilla al cable transportador para su colocación en la zona ductal
PROTOCOLO DE COLOCACIÓN
Se realiza primero un cateterismo cardiaco completo con registro de presiones y oximetrías, y aortografía en posición lateral para ver el tamaño y la morfología ductal. Se pasa el ductus desde arteria pulmonar a aorta, y se pasa una guía, a través de la cual se posiciona un balón de medición (si la medición con la aortografía no es satisfactoria). Una vez medido el tamaño ductal (la porción más estrecha del ductus), se elige el dispositivo con un tamaño 2 mm mayor. Posteriormente a través de la guía se avanza el introductor, del tamaño adecuado al dispositivo a colocar; luego se avanza el dispositivo atornillado al cable trasportador hasta abrir el extremo distal en aorta descendente, cerca de la boca ductal. Después se retira suavemente hasta anclarlo con el disco de retención en la boca aórtica ductal y posteriormente, y manteniendo una suave tracción sobre el cable transportador, se suelta la parte proximal del cono en el propio ductus. Una vez colocado, se realiza aortografía para comprobar su posición, y si esta se considera correcta, se suelta el dispositivo girando el cable de transporte en sentido antihorario (7).
El éxito del procedimiento puede alcanzar el 95% de los casos. En un 5% la morfología ductal es atípica y el disco puede obstruir la aorta.
En ambos procedimientos se hepariniza al paciente para mantener un ACT superior a 200 segundos, y se realiza protección antibiotica con cefazolina a 20mg/k/8h I.V., un total de 3 dosis. El paciente debe tomar aspirina a dosis antiagregantes desde 3 dias antes del procedimiento, hasta 6 meses después, hasta la completa endotelización del dispositivo. Al día siguiente se realiza control de la posición de los dispositivos con Rx de tórax y ecocardiografía, antes del alta del paciente. Hay que hacer profilaxis de endocarditis bacteriana durante 6 meses. Las complicaciones son excasas, <1% de los casos, y pueden ser vasculares locales en la zona de punción, embolismo del dispositivo, embolismo aéreo, arritmias, obstrucción aórtica o infecciones (8-11).
MATERIAL Y MÉTODO
Se han programado para el cierre percutáneo 26 pacientes, 13 afectos de CIA y 13 con ductus arteriosus permeable. En cuatro casos de CIA no se pudo colocar el dispositivo de manera estable, por lo que se retiró, pasando los pacientes posteriormente a cirugía, donde se realizó cierre quirúrgico del defecto. En un caso de ductus calcificado en un adulto, no se consiguió capturar la guía pasada retrógradamente desde aorta a arteria pulmonar, por lo que no se pudo posicionar adecuadamente el introductor para la colocación del dispositivo de cierre. En el resto de los pacientes pudo cerrarse el defecto sin problemas.
El diámetro medio de las CIA medido con balón (19,3 mm) fue algo menor que el diámetro medio del dispositivo de cierre (20,7 mm). La relacción QP/QS media fue de 2,4. El tiempo medio de escopia fue de 12,6 minutos, y el tiempo medio total de 69 minutos. Tras la colocación del dispositivo de cierre de CIA, se comprueba antes de soltarlo definitivamente su posición sobre el septo auricular, y la normalidad de flujos de venas pulmonares derechas, venas cavas, seno coronario y valvulas A-V (Fig. 2).
En los casos de ductus, el diámetro medio medido por ETT fue similar a la medición hecha durante el cateterismo (2,8 mm). El tiempo medio de escopia fue de 16,8 minutos, y el tiempo medio total de 74,2 minutos. Para la colocación del dispositivo para cierre ductal se usa como referencia la columna aérea traqueal y su relación con la zona de constricción ductal. El dispositivo se coloca a caballo sobre la zona más estrecha del ductus. Tras la colocación hay que comprobar que la posición del disco de retención aórtico no obstruya el flujo hacia la aorta descendente (Fig. 3).
RESULTADOS
En un paciente apareció AcxFA en los minutos siguientes tras cerrar la CIA, revirtiendo a ritmo sinusal tras cardioversión. En otro caso apareció un trazado ECG de isquemia posterior tras cierre de CIA, por probable embolismo aéreo coronario, desapareciendo las alteraciones ECG en pocos minutos expontáneamente, sin secuelas.
Al concluir el procedimiento se observó en algunos casos un pequeño shunt residual en los minutos siguientes al cierre, tanto en angiografía como con ETE, que desaparece al poco tiempo. Se realizó radiografía de tórax y ETT al día siguiente del procedimiento. La colocación del dispositivo era correcta tanto a Rx como en ecocardiografía, no observándose en ningún caso cortocircuito residual, alteraciones de las válvulas A-V, ni obstrucción al flujo por aorta o arteria pulmonar. Todos los pacientes fueron dados de alta a las 24 horas del procedimiento. El seguimiento se hizo con control radiológico, ECG y ETT. En un paciente apareció un brote de AcxFA a los 12 dias del cierre de una CIA, que revertió a ritmo sinusal tras la administración de Amiodarona VO.
DISCUSIÓN
Se han usado muchos dispositivos anteriormente para el cierre percutáneo del ductus y la comunicación interauricular (Coils, Clamshell, Sideris, ASDOS, Das Angel Wing, Paucnik), con éxito variable (12-15). Los mayores inconvenientes eran la alta incidencia de cortocircuito residual (20%-39%), los complejos sistemas y dispositivos de colocación, y el gran tamaño de los introductores; además, en muchos casos eran irrecuperables una vez colocados, por lo que si la colocación era incorrecta no se podía ya hacer nada. El dispositivo de Amplatzer fue diseñado para superar estos inconvenientes; prácticamente no hay shunt residual en ningún caso, los sistemas de colocación son sencillos, y el tamaño de los introductores se ha disminuido considerablemente. En caso de colocación incorrecta es fácilmente recuperable, y se puede intentar recolocarlo las veces que sea necesario .
El dispositivo para cierre de CIA lleva una cintura de unión entre los discos de AD y AI, lo que favorece el autocentrado de los mismos con el defecto septal; la inclinación hacia dentro de estos discos permite un firme contacto con el septo auricular, lo que favorece la endotelización y reduce la incidencia de shunt residual (Fig. 4A). El tratamiento quirúrgico de la CIA no está exento de mortalidad, que se estima < 1% en niños sin cardiopatía asociada ni hipertensión pulmonar, hasta el 3% en adultos con hipertensión pulmonar. También asocia la morbilidad propia de una CEC y esternotomía. El cierre percutáneo con Amplatzer no presenta mortalidad (no está recogida en la literatura). La morbilidad asociada a la técnica es < 1% y suele ser de escasa gravedad (16). La relación coste/beneficio también es claramente favorable, estimándose que conlleva la mitad del coste que la cirugía.
La mayoría de los ductus tienen forma cónica, debido a la constricción de la musculatura lisa ductal en la inserción en la arteria pulmonar, aunque también se han observado casos con constricción en su parte media ó en la zona de inserción aórtica. Según la zona de constricción ductal se han descrito 5 tipos angiográficos diferentes. El grupo A tiene su parte más estrecha en la insercion pulmonar, el B en la insercion aórtica, el C es tubular, sin constricción, el D tiene múltiples zonas de estrechez, y el E tiene un ductus largo, de forma cónica, con la zona estrecha lejos del borde anterior de la traquea (17). El grupo A es el más frecuente. En los tipos de ductus de esta serie se colocó el dispositivo de manera correcta en todos ellos (Fig. 4B). Los del tipo C (tubular) son los casos teóricos de más difícil cierre y riesgo de embolización del dispositivo, sobre todo en casos con ductus mayores de 5 mm. En los del tipo E, cuya zona más estrecha está lejos de la columna aérea traqueal, se recomienda usar un dispositivo grande (12-10 mm) si la boca ductal es mayor de 3 mm.
Tras la colocación hay que comprobar siempre que no exista obstrucción al flujo aórtico (18). También se ha reportado algún caso de hemólisis tras cierre ductal (19).
El cierre percutáneo del ductus con dispositivo de Amplatzer, con éxito por encima del 95% de los casos, ha demostrado disminuir la morbilidad, estancia media y costes con respecto a la cirugía.
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