ARTICULO ORIGINAL (II). Volumen 7 – Número 1 – Octubre 2003
TROMBOSIS VALVULAR PROTÉSICA
Eva Mª Pueo Crespo; José Miguel Chopo Alcubilla; José Salazar González; Juan Sánchez-Rubio Lezcano; Eva Moreno Esteban; Adolfo Marquina Barcos; Angel Artal Burriel; Eduardo Cay Diarte; Luis Javier Placer Peralta
DEFINICIÓN E INCIDENCIA
Se denomina trombosis valvular a cualquier trombo, en ausencia de infección, asido o cerca de una válvula operada, que ocluye parte del camino del flujo o que interfiere con la función de esa válvula.
Su incidencia oscila entre el 0’2 y el 6% por paciente y año para las prótesis en posición aórtica o mitral. Afecta más frecuentemente a las prótesis en posición mitral (0’5-4% por paciente y año), que en posición aórtica (0-1’5% por paciente y año). Para las prótesis en posición tricuspídea la incidencia se eleva hasta el 20% (1).
FACTORES CAUSALES:
El factor causal fundamental es una anticoagulación oral inadecuada, bien por la inapropiada toma del tratamiento, por un estado de hipercoagulabilidad, o bien por un estado inflamatorio (1, 2, 3).
La posición de la prótesis también juega un papel importante, puesto que la incidencia es mayor para prótesis tricuspídeas, en segundo lugar mitrales, y por último aórticas (1, 2).
Afecta fundamentalmente a prótesis mecánicas pero no exclusivamente, pudiendo también ocurrir en las biológicas. Dentro de las prótesis mecánicas, las más frecuentemente implicadas son las prótesis metálicas antiguas como las de bola enjaulada (ej.: Starr-Edwards, Fig.1 y 2), y monodisco (ej.: Björk-Shiley, Omniscience) (4).
Como factores favorecedores destacan la presencia de fibrilación auricular crónica y la disfunción del ventrículo izquierdo (3).
CLASIFICACIONES:
– Obstructiva y no obstructiva.
– Sintomática y no sintomática.
– Del lado izquierdo o derecho.
– Sobre válvula mecánica o biológica.
– Clasificación de Lengyel (5):
• Grupo 1: Incluye a los pacientes con trombosis valvular protésica sin síntomas, cuyo diagnóstico se ha hecho al realizar un ecocardiograma transesofágico por otras razones clínicas.
• Grupo 2: Incluye a los pacientes con trombosis valvular protésica e ictus, AIT o embolismo periférico sistémico.
• Grupo 3: Incluye a los pacientes con trombosis valvular protésica y síntomas hemodinámicos con evidencia de obstrucción valvular.
• Grupo 4: Incluye a los pacientes con trombosis valvular protésica, síntomas de obstrucción valvular y embolismo (ictus, AIT o embolismo periférico sistémico).
Los grupos 1 y 2 generalmente tienen pocos síntomas relacionados con la trombosis valvular protésica y están en clase funcional I y II de la NYHA.
Los pacientes de los grupos 3 y 4 son más sintomáticos y coinciden con los grados III y IV de la NYHA.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Y EXPLORACIÓN FÍSICA:
La trombosis valvular protésica puede presentarse clínicamente con un amplio abanico de posibilidades. El paciente puede debutar con edema agudo de pulmón, bajo gasto cardíaco, y por tanto con un rápido compromiso de su vida; o bien puede aparecer una clínica subaguda y progresiva.
Los pacientes con trombosis valvular protésica no obstructiva pueden presentar síntomas clínicos insidiosos, únicamente embolismos periféricos, o incluso estar asintomáticos (8% de las trombosis valvulares protésicas) (1, 3, 5, 6).
En la exploración física pueden hallarse en la auscultación cardíaca alteraciones en los normales clicks protésicos metálicos o soplos. Esto generalmente ocurre en pacientes con obstrucción protésica clínicamente significativa (1, 6).
Existen dos situaciones en las que la auscultación cardíaca puede ser normal (6):
– Cuando sólo un disco de una prótesis bivalva está afectado, y el otro disco funciona normalmente.
– Cuando en una obstrucción por pannus no están afectados los discos, pero existe una estenosis secundaria al crecimiento del pannus por fuera del área de movimiento de los velos.
DIAGNÓSTICO:
Fluoroscopia:
Se trata de una técnica muy poco utilizada hoy en día, que visualiza el movimiento de los discos y sus ángulos de apertura y cierre.
Como principales ventajas puede utilizarse rápidamente en pacientes inestables, y también en pacientes estables como control post-fibrinólisis.
Dentro de sus limitaciones se encuentra la imposibilidad de ser utilizada en pacientes embarazadas, no ser útil para las prótesis menos radiopacas, y no distinguir entre pannus y trombo. Sin embargo hay una serie de datos que podrían orientar hacia pannus periprotésico. Si se encuentra un elevado gradiente transprotésico mediante estudio hemodinámico o ecocardiografía, y un movimiento normal de los discos por fluoroscopia, podría tratarse de pannus que ocasionara estenosis perivalvular con funcionamiento normal de los discos (6). La otra posibilidad con la que habría que hacer diagnóstico diferencial sería con una desproporción prótesis-paciente.
Ecocardiografía:
La ecocardiografía transtorácica es muy útil para detectar gradientes (Fig. 3) y visualizar regurgitaciones, aunque generalmente no sirve para valorar aspectos finos del movimiento de la válvula ni detectar la presencia de masas, sobre todo si son pequeñas o se encuentran en la cara ventricular de la prótesis (5, 6). Debido a la atenuación y sombras acústicas por las prótesis mecánicas, la sensibilidad del ecocardiograma transtorácico puede ser del 0% para detectar trombosis valvulares protésicas no obstructivas (4).
La ecocardiografía transesofágica matiza más finamente todas las cuestiones anteriores, y es fundamental para diagnosticar las trombosis paravalvulares protésicas no obstructivas (sobre todo a nivel mitral) (3).
Considerar por ecocardiografía transtorácica un gradiente como patológico (superior al doble de lo normal) en una prótesis no es sencillo. Mucho menos para prótesis en posición aórtica y si son bivalvas (St. Jude), o de números pequeños. Se prefiere medir más que el gradiente transprotésico, el índice entre la velocidad transprotésica aórtica y la velocidad en el tracto de salida de ventrículo izquierdo. No obstante, estas mediciones no son válidas para las prótesis bivalvas, ni cuando hay hipertrofia de la zona, ni cuando el tracto de salida de ventrículo izquierdo es estrecho. La velocidad en el orificio central tuneliforme de las prótesis de doble disco es muy elevada. Esta velocidad central es muy superior a la de los orificios laterales y no refleja la velocidad media global ni el gradiente de presión neto a través de todo el orificio funcional de la válvula.
Por tanto, ante tantas dificultades, lo mejor para llegar a un diagnóstico de seguridad es combinar ambas técnicas ecocardiográficas, y encontrar un gradiente elevado por doppler, visualizar el trombo, y además detectar anomalías en el movimiento de los discos (5).
Cateterismo cardíaco:
Muy pocas veces es necesario para el diagnóstico. Es útil en todo caso para valorar la repercusión hemodinámica (6).
Diagnóstico diferencial: pannus protésico:
El pannus protésico se define como una reacción inflamatoria a cuerpo extraño que incluye células gigantes, proliferación fibroblástica y neovasos (4) (Fig. 4).
Su existencia aislada o coexistencia con trombo se encuentra en el 46-85% de los pacientes operados (7).
En la tabla I aparecen las principales características que sirven como orientación para realizar el diagnóstico diferencial entre las dos entidades (4, 5, 6).
TRATAMIENTO:
Intervención quirúrgica:
La mortalidad de la intervención quirúrgica depende fundamentalmente de dos factores: el grado funcional del paciente y la urgencia de la cirugía (8). También depende de la función del ventrículo izquierdo, existencia de enfermedad concomitante de las arterias coronarias y larga duración del procedimiento quirúrgico (6, 9).
La mortalidad de una intervención quirúrgica electiva en pacientes en clase funcional I-II es del 1’4-4’7% (tasa similar al de un reemplazamiento valvular primario).
La mortalidad de una intervención quirúrgica urgente en pacientes en clase funcional III-IV es del 40-50% (superior para prótesis mitrales (10) que para aórticas); mientras que la mortalidad de una intervención quirúrgica electiva en pacientes en grado funcional III-IV es del 15% (4, 8).
Fibrinólisis:
La mortalidad en pacientes en clase funcional I-II es del 6% (5). En pacientes en clase funcional III-IV es del 20%, inferior por tanto a la mortalidad de una intervención quirúrgica urgente en estos mismos pacientes (8).
La efectividad de la fibrinólisis está relacionada con el grado funcional del paciente y con la posición de la prótesis, siendo mayor para prótesis aórticas (7, 11). No se relaciona con el tiempo de duración de los síntomas, ni con el tiempo transcurrido desde el recambio valvular hasta la obstrucción (7). La tasa de efectividad es del 84% para prótesis en posición aórtica, y del 63% para prótesis en posición mitral (4, 8).
La tasa de fracaso es del 16-30%. El paciente podría beneficiarse de una segunda tanda de fibrinólisis, pero suele acudirse a la cirugía debido a la relativa frecuencia de pannus asociado.
En caso de resultado subóptimo una vez realizada la fibrinólisis en pacientes graves, habría sido también beneficioso mejorar clínicamente al paciente para poder afrontar la intervención quirúrgica con menor riesgo (5).
Dentro de las complicaciones derivadas de esta terapéutica se encuentran las siguientes (5, 8) :
– embolias sistémicas periféricas: 12-20%
– embolia cerebral: 3-10%
– hemorragias mayores: 3-6%
– hemorragias no discapacitantes: 14%
– recurrencia de la trombosis valvular protésica: 11%
El embolismo sistémico es la complicación más frecuente. Por lo tanto ante un trombo grande por ecocardiografía (superior a 5 mm), y sobre todo si es auricular y móvil, debe contraindicarse la fibrinólisis por el alto riesgo de embolismo. Esto es aceptado por la mayoría de los autores, aunque hay una minoría que no lo considera contraindicación, ya que opinan que las embolias estarían más bien relacionadas con una gran velocidad de perfusión del fibrinolítico o con su administración en bolo intravenoso, más que con el tamaño o movilidad del trombo (5).
No obstante, es muy aconsejable la realización de ecocardiografía transesofágica previa a la fibrinólisis (12).
En la tabla II se muestran las contraindicaciones de la fibrinólisis (4). El embarazo se considera una contraindicación relativa por el riesgo de hemorragia placentaria, ya que puede poner en peligro la vida de la madre y del feto. La incidencia de esta complicación totalmente imprevisible es del 8%. El antecedente de metrorragias durante la gestación es una contraindicación absoluta para realizar fibrinólisis (ocurre en el 10% de las embarazadas durante el primer trimestre) (8).
Los agentes trombolíticos más utilizados son la estreptoquinasa (SK) y la uroquinasa (UK). No existen diferencias significativas entre ambas. En pacientes con alergia conocida a la SK o que hallan sido expuestos previamente a ella, se debe utilizar la UK. El activador tisular del plasminógeno recombinante (r-TPA) es más caro, no ofrece ventajas sobre la UK o SK, y tiene mayor riesgo embólico por su mayor rapidez y contundencia fibrinolíticas. La ventaja del r-TPA es su menor efecto lítico sistémico en caso de que se debiera recurrir a una intervención quirúrgica urgente (5).
No está definida la dosis ni la pauta de administración. Únicamente se recogen unas recomendaciones en las guías de la SEC (13):
– En general se prefieren pautas lentas de administración.
– SK: 250.000 U. en 30 minutos, seguido de infusión
de 100.000 U/Kg/hora.
– UK: 4.400 U/Kg/hora.
– r-TPA: 10 mg. en bolo en 2 minutos, seguido de
infusión de 90 mg. en 2 horas.
– Se ha demostrado que no hay beneficio a partir de
24 horas si no ha habido mejoría hemodinámica.
Como mucho se aceptan 72 horas aunque la
recuperación hemodinámica sea incompleta.
Recomendaciones de AHA / ACC / SEC:
Se recomienda cirugía en las siguientes situaciones:
– Paciente con trombosis valvular izquierda en clase
funcional I-II.
– Paciente con trombosis valvular izquierda en clase
funcional III-IV.
– Trombos grandes (con independencia del grado
funcional).
Se recomienda realizar fibrinólisis en los siguientes
casos:
– Paciente con trombosis valvular tricuspídea.
– Paciente con trombosis valvular izquierda en clase
funcional III-IV con alto riesgo quirúrgico o cuando
la intervención quirúrgica esté contraindicada.
En los casos en que el trombo sea pequeño, sin repercusión hemodinámica (generalmente en trombosis valvulares no obstructivas), y por tanto el paciente se encuentre en clase funcional I-II; y en los casos en que la fibrinólisis ha tenido un éxito parcial se pueden intentar los siguientes pasos:
– Heparina sódica intravenosa durante 48 horas
(TTPa 2-3 veces el control). Tiene éxito en el 50%
de los casos.
– Si no ha sido efectiva, se puede administrar al
paciente heparina cálcica subcutánea cada 12
horas (TTPa 55-80 segundos) junto con warfarina
o acenocumarol (INR 2’5-3’5) durante 1-3 meses,
para dejar actuar a los mecanismos trombolíticos
endógenos.
– Si tampoco ha tenido éxito, se puede intentar como
última alternativa previa a la fibrinólisis y/o cirugía:
warfarina o acenocumarol manteniendo un INR en
torno a 3-4 para prótesis aórticas, y de 3’5-4’5 para
prótesis mitrales, junto con 80-100 mg. al día de
ácido acetilsalicílico.
– Por último se deberá recurrir a la fibrinólisis y/o
cirugía si todo lo anterior ha sido inefectivo.
Tras un tratamiento fibrinolítico o heparínico con éxito se recomienda continuar con warfarina o acenocumarol manteniendo un INR en torno a 3-4 para prótesis aórticas, y de 3’5-4’5 para prótesis mitrales, junto con 80-100 mg. al día de ácido acetilsalicílico (1,13)
CONCLUSIONES:
• La trombosis valvular protésica es una seria complicación con una elevada morbilidad y mortalidad, a pesar de un tratamiento agresivo con fibrinólisis y/o cirugía.
• La etiología más común de la trombosis valvular protésica obstructiva es una inadecuada anticoagulación oral.
• La intervención quirúrgica es frecuentemente requerida, en particular con trombos grandes, y por la frecuente coexistencia con pannus (Fig.5).
• Después del tratamiento con éxito de la trombosis valvular protésica, el pronóstico a largo plazo es excelente.
• Debido al alto riesgo de tromboembolismo durante la fibrinólisis para las trombosis valvulares izquierdas, su uso está reservado para candidatos de elevado riesgo quirúrgico (4).
BIBLIOGRAFÍA:
1. Martín Herrero F, Sánchez Fernández PL, Piedra Bustamante I, Moríñigo Muñoz JL, Nieto Ballestero F, Martín Luengo C. Trombosis protésica mitral tratada mediante fibrinólisis con dosis acelerada de r-TPA. Rev Esp Cardiol 2001; 54: 1448-1451.
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3. Roudaut R, Labbe T, Lorient-Roudaut MF, Gosse P, Baudet E, Fontan F et al. Mechanical cardiac valve thrombosis: is fibrinolysis justified?. Circulation 1992; 86 (Supl II): 8-15.
4. Bollag L, Attenhofer Fost CH, Vogt PR, Linka AZ, Rickli H, Oechslin E, et al. Symptomatic mechanical heart valve thrombosis: high morbidity and mortality despite successful treatment options. Swiss Med Wkly 2001; 131: 109-116.
5. Azpitarte J, Sánchez-Ramos J, Urda T, Vivancos R, Oyonarte JM, Malpartida F. Trombosis valvular protésica: ¿cuál es la terapia inicial más apropiada?. Rev Esp Cardiol 2001; 54: 1367-1376.
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13. Heras Fortuny M, Fernández Ortiz A, Gómez Guindal JA, Iriarte Ezcurdia JA, Lidón Corbi RM, Pérez Gómez F et al. Guías de actuación clínica de la Sociedad Española de Cardiología. Recomendaciones para el uso del tratamiento antitrombótico en cardiología. Rev Esp Cardiol 1999; 52: 801-820.