Síndrome Cardiorenal: Una entidad emergente.

 CASO CLÍNICO. Volumen 9 – Número 2 – Diciembre 2006

SÍNDROME CARDIORENAL: UNA ENTIDAD EMERGENTE.

Marta Luzón Alonso, Silvia Moreno Loshuertos, Ignacio López Alejandre, Alberto Sanjuán Hernández-Franch, Jose Antonio Gutierrez Colón.

Centro de Trabajo: Servicio de Nefrología. Hospital Universitario Miguel Servet.

Correspondencia:
Marta Luzón Alonso.
Servicio de Nefrología. Hospital Universitario Miguel Servet.
Avda. Isabel La Católica 1-3. 50009 Zaragoza. España.
e-mail: martaluz22@hotmail.com.

CARDIORENAL SYNDROME: AN EMERGENT PATHOLOGY.

RESUMEN

Tanto la insuficiencia cardiaca como la enfermedad renal crónica, son dos entidades altamente prevalentes, y cuya incidencia presenta una tendencia a la alza al encontrarnos ante una población cada vez más añosa. La combinación de ambas patologías de modo que se amplifica la progresión del fracaso de cada órgano, es lo que ha sido definido por algunos autores como síndrome cardiorrenal. El pronóstico es sombrío, y viene definido por una morbimortalidad extraordinariamente elevada.

Palabras clave: insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal, síndrome cardiorrenal

ABSTRACT

Heart failure and chronic kidney disease are two chronic conditions with high prevalence in the community. As consequence of poblation aging ,their incidence is increasing in the last years. The association of these pathologies can disproportionaly increase the failure of each organ. This association has been named for some authors as “cardiorenal syndrome”. This entity has a desfavorable course with an high morbimortality. We present a case of cardiorenal syndrome and review the most significant clinical features about it.

Paciente de 78 años, que ingresa en el Servicio de Cardiología por episodio de descompensación cardiaca. Entre sus antecedentes personales destaca antiguo tabaquismo; EPOC (en tratamiento con broncodilatadores); hiperuricemia con ocasionales episodios de artropatía gotosa; hipertensión arterial (HTA) sin tratamiento; episodio de accidente isquémico transitorio en Junio’05, momento en el que se le detecta discreto aumento de la creatinina plasmática (1’6 mg/dl); cardiopatía isquémica manifestada mediante episodio anginoso en el año 2000, en tratamiento antiagregante desde entonces.

En el momento actual, el paciente consulta por episodio de disnea súbita mientras dormía; relata así mismo, progresivo aumento de la disnea habitual los días previos acompañada de expectoración marronácea. No refiere dolor torácico, fiebres, escalofríos ni cambios de diuresis.

A la exploración destaca TA 200/90 mmHg, Sat O₂ 91%, FC 100 ppm. Auscultación cardiaca: rítmico, sin soplos ni extratonos; auscultación pulmonar: hipoventilación global, con sibilantes dispersos en ambos campos pulmonares y crepitantes húmedos en ambas bases pulmonares; abdomen anodino; edemas ++/+++ en EEII.

Exámenes complementarios: Creatinina 3’4 mg/dl, urea 112 mg/dl, ionograma normal, Hb 10’6 g/dl, Hto 30’4%, enzimas cardiacas dentro de la normalidad; ECG: ritmo sinusal, sin signos de hipertrofia de ventrículo izquierdo (HVI) ni alteraciones de la repolarización; radiografía de tórax: signos de redistribución vascular, líneas B de Kerley y discreto derrame cisural. Ecocardiograma: ventrículo izquiedo (VI) no dilatado, con mínima HVI y fracción de eyección del 65%; aurícula izquierda normal; insuficiencia mitral leve; esclerosis de válvula aórtica, cavidades derechas normales; no signos de hipertensión pulmonar. Ecografía abdominal: riñones disminuidos de tamaño (8 cm diámetro mayor), con adelgazamiento de la cortical y pérdida de la diferenciación córtico medular; no ectasia de vías.

Durante el ingreso, se instaura tratamiento con diuréticos endovenosos a altas dosis (con rápida reducción posterior), IECAs y eritropoyetina (epoetin b ). Clínicamente el paciente experimenta una notable mejoría, si bien se observa deterioro de función renal, con ascenso paulatino de la creatinina plasmática. En el momento de su alta, sin signos clínicos de IC abierta, presenta creatinina 4’2 mg/dl. Dado lo avanzado de la insuficiencia renal y el tamaño renal se desestima al menos temporalmente, el estudio de posible nefropatía isquémica

Comentarios: Paciente anciano con datos sugestivos de ateroesclerosis universal y afecto de insuficiencia renal “oculta” (filtrado glomerular estimado para creatinina de 1’6 mg/dl: 44 ml/min/1’73 m2) catalogada como “leve” y no estudiada. Ingresa por clínica de IC congestiva sin un desencadenante previo específico (fibrilación auricular, ángor o infarto agudo de miocardio…), con datos ecocardiográficos de una corazón estructural y funcionalmente conservado. En el curso del episodio de IC, el paciente sufre un importante deterioro de su función renal, presentando en el momento del alta hospitalaria y tras haber reducido al mínimo la terapia diurética, una creatinina de 4 mg/dl (filtrado estimado en torno a 18 mil/min/1’73m2).

Discusión:

La combinación de insuficiencia cardiaca y renal junto con deterioro de la función renal (en el contexto de un episodio de descompensación cardiaca) no recuperada, es lo que actualmente viene denominándose por algunos autores como síndrome cardiorrenal.

Esta entidad – no aceptada por todos – pretende definir una subpoblación de pacientes que, como en nuestro caso, asocian ambas patologías, cardiaca y renal, cuyo pronóstico es extraordinariamente sombrío y para la que todavía no existen modalidades terapéuticas específicas encaminadas a evitar la extraordinaria morbimortalidad del cuadro.

La insuficiencia cardiaca sintomática es una entidad clínica que afecta al 2% de los individuos mayores de 45 años, y hasta el 10% de los mayores de 65 años según algunas series. La incidencia se calcula entorno a 10 casos /1000 hab/año en pacientes por encima de los 65 años y el riesgo de desarrolla ICC a lo largo de la vida es del 20%. En EEUU concretamente existen 5 millones de pacientes con ICC, es la responsable de 300.000 muertes anuales y su incidencia se ha duplicado en los últimos 10 años (1)

Por su parte, la enfermedad renal crónica está presente de una u otra forma en hasta el 11% de los individuos mayores de 18 años (datos procedentes del NANESH III) y alcanza una prevalencia de entorno al 30% en mayores de 60 años (2). En España, se calcula que alrededor de 1’5 millones de habitantes tienen un FG inferior a 60 ml/min (IRC grado 3-5), la mayor parte con edades superiores a los 60 años.

Los ya de por sí pésimos datos epidemiológicos recogidos en cuanto a la IC y la IRC aún pueden empeorar si asociamos ambas entidades, de modo que la coexistencia de fallo cardiaco junto con fallo renal, amplifica la progresión del fracaso de cada órgano y determina una morbimortalidad extraordinariamente elevada. Entre los pacientes manejados de forma ambulatoria con fracaso cardiaco la disfunción renal es un factor de riesgo cardiovascular mayor; de hecho, es un factor pronóstico al menos tan potente como la fracción de eyección y/o la clase función de la NYHA(3). Cuando hablamos de pacientes hospitalizados por descompensación cardiaca, el deterioro de función renal durante el ingreso es un marcador pronóstico incluso más importante que la función renal basal; incrementos en creatinina mayores a 0’3 mg/dl (fenómeno desarrollado en 25-45% de los pacientes), se ha asociado con un peor pronóstico (sensibilidad del 65% y especificidad del 81%) a la hora de predecir la mortalidad hospitalaria, así como con hospitalizaciones más prolongadas y con una mayor tasa de reingreso (33%) (3).

El deterioro de la función renal en el contexto de episodio de descompensación cardiaca se produce prioritariamente y tal como cabría esperar, en pacientes añosos, con antecedentes de fallo cardiaco, disfunción renal, diabetes e hipertensión arterial. Sorprendentemente, sin embargo, esta entidad clínica no es más prevalente entre los pacientes con disfunción sistólica; de hecho, hasta el 55% de estos individuos tienen una FE > 40% (2).

No existe un acuerdo sobre la definición precisa del SCR y -como ya se ha señalado- existen opiniones que niegan su existencia. Reservaremos este término para pacientes en que coexisten fallo cardiaco y renal que evolucionan tórpidamente sin resolución de los mismos una vez eliminados los elementos de potencial disfunción renal (hipovolemia, tratamiento farmacológico – diuréticos y/o IECA excesivo, etc).

Las bases fisiopatológicas de esta entidad no son bien conocidas, aunque se postulan diversas teorías que podrían explicar la conexión de la insuficiencia cardiaca con la insuficiencia renal.

En primer lugar, la activación del sistema renina angiotensina (SRA) aparece como uno de los principales responsables del desarrollo de dicha patología; tanto la insuficiencia renal como la insuficiencia cardiaca, se caracterizan entre otras alteraciones, por una inadecuada activación de dicho sistema, de modo que se produce un aumento de la reabsorción tubular de sodio y agua responsable al menos en parte, del desarrollo de insuficiencia cardiaca. Adicionalmente la activación del SRA parece determinar alteraciones estructurales (remodelado) del miocardio y promover fibrosis de la estructura cardiaca y renal (4).

Además de la disregulación en el control del volumen extracelular y de la vasoconstricción inducida por el SRA, en el SCR aparecen implicados otros mecanismos como son la alteración entre el balance de óxido nítrico y los radicales libres de oxígeno, la estimulación de factores implicados en la inflamación y la estimulación del sistema nervioso simpático (4).

El óxido nítrico provoca vasodilatación y estimula la natriuresis; por el contrario, los radicales libres de oxígeno presentan efectos opuestos (retención salina y vasoconstricción renal) pudiendo contribuir al aumento de la presión arterial. En el SCR existe un disbalance a favor de los radicales libres de oxígeno; esta situación se asocia inicialmente con una exagerada retención hidrosalina. Posteriormente la perpetuación del efecto vasoconstrictor parece provocar una grave perturbación a nivel tubular interfiriendo con los sistemas de feedback implicados en el control del SRA.

Junto con el aumento del estrés oxidativo, se produce, tanto en el fallo cardiaco como en el fracaso renal, un incremento de los mediadores de la inflamación tales como el factor de necrosis tumoral (TNF), interleucina-6 (IL-6), proteína C reactiva (PCR) y otros. El mantenimiento de este estado proinflamatorio, se asocia a una reducción de la supervivencia (4).

Por último, la estimulación del sistema nervioso simpático objetivada tanto en la IC como en la IR conlleva un aumento en la producción de renina, genera radicales libres de oxígeno y es capaz de inducir el estado inflamatorio.

Otros factores implicados en este proceso son el aumento del producto calcio/fósforo que facilita la calcificación vascular disminuyendo así la compliance aórtica lo que hace aumentar la velocidad de onda de pulso con el consiguiente de riesgo de desarrollar HVI; y factores menos tradicionales como son el aumento de homocisteína y la baja concentración de ácido fólico (5).

La anemia parece tener “per se” un papel relevante a la hora de hablar del SCR y su patogenia; tanto es así que algunos autores hablan del síndrome de anemia cardiorenal; síndrome que se caracteriza por la existencia de anemia, insuficiencia renal y fallo cardiaco, de modo que cada elemento es capaz de causar y ser causado por los otros. Aproximadamente el 80% de los pacientes remitidos para estudio por datos de disfunción renal y anemia, presentan signos de ICC y cada vez son más los datos que avalan el hecho de que la corrección de la anemia con agentes estimulantes de la eritropoyesis (ESA) pueda prevenir la progresión tanto de la insuficiencia renal como de la insuficiencia cardiaca (5).

La anemia es responsable de forma directa de un estado de hipoxia cardiaca que frecuentemente degenera en la muerte de las células miocárdicas, contribuyendo a un remodelado patológico; igualmente, genera un aumento del estrés oxidativo que contribuye a dicho daño celular y estimula el sistema renina-angiotensina-aldosterona. Por su parte, la insuficiencia cardiaca puede ser la causante del estado de anemia, bien a través de la perturbación funcional renal o por otros mecanismos (anemia de procesos crónicos, empleo de IECAs que aumentan la resistencia a la eritropoyetina, o consecuencia del estado de malnutrición y hemodilución de estos pacientes) (6).

Manejo terapéutico:

Dado que las bases fisiopatológicas de esta entidad son complejas y a menudo mal conocidas, es fácil comprender que la actitud terapéutica a seguir no esté bien definida. Basándonos en lo ya comentado a la hora de definir elementos claves en la patogenia, recordamos que la activación del SRA juega un papel fundamental por lo que es lógico pensar que aquellos fármacos que consigan frenar dicho sistema tendrán una gran relevancia. De este modo el uso tanto de IECAS como de antagonistas de los receptores de la angiotensina, proporcionan protección tanto a nivel cardiaco como a nivel renal. La inhibición de la aldosterona favorece de especial manera a los pacientes con baja fracción de eyección (5). A los efectos de cardio y renoprotección que se derivan de la inhibición del SRA hay que añadir por un lado los efectos beneficiosos obtenidos de la reducción de la presión arterial y por otro el efecto antiproteinúrico ya que disminuir la excreción urinaria de proteínas, parece enlentecer la progresión tanto del daño renal como del daño cardiaco (5).

El uso de los fármacos diuréticos es, con frecuencia, imprescindible en estos pacientes. Es importante destacar en este punto, como la coexistencia de insuficiencia renal y cardiaca condiciona la necesidad de usar dosis sustancialmente más elevadas de diuréticos del asa; en cuanto a la combinación de diuréticos con distintos mecanismos de acción es una opción terapéutica válida y en ocasiones eficaz en pacientes con pobre respuesta a diuréticos del asa convencionales (3). En fase experimental, y a la espera de demostrar su seguridad y efectividad, los fármacos antagonistas de la arginina-vasopresina (tolvaptan y otros), actuarían exclusivamente sobres la eliminación renal de agua (importante en situaciones de hiponatremia y en la resistencia a los diuréticos del asa) (7).

Otro grupo de fármacos en vías de investigación son los péptidos natriuréticos, (neseritide y carperitida), que se han empleado en situaciones de IC descompensada. Existen sin embargo reservas acerca de la utilidad de estos fármacos en presencia de fallo renal (3).

La corrección de la anemia con ESA, asociada en algunos casos a hierro oral o endovenoso, mejora la fracción de eyección, la clase funcional del paciente, disminuye la tasa de reingresos, puede tener un efecto favorable sobre la función renal y en definitiva consigue mejorar la calidad de vida del paciente. No está establecido hasta la fecha el efecto sobre la mortalidad (6).

Es previsible en los próximos años un incremento de esta patología. Será necesario llevar a cabo estudios adecuados destinados a mejorar los conocimientos relativos a la fisiopatología del SCR que a su vez ayuden a definir mejores opciones terapeúticas que las disponibles hasta la fecha. La corrección de la anemia de forma precoz con ESA puede ser un elemento clave en el manejo de esta situación.

Bibliografía

1. Finlay A. McAlister, Justin Ezekowitz, Marcelo Tonelli et al. Renal Insufficiency and Heat Failure. Prognostic and Therapeutic Implications From a Prospective Cohort Study. Circulation. 2004;109:1004-1009.
2. Mark J. Sarnak, Andrew S. Levey, Anton C. Schoolwerth et al. Kidney Disease as a Risk Factor for Development of Cardiovascular Disease. Hypertension. 2003; 42:1050-1065
3. Michael G. Shilipak and Barry M. Massie. The Clinical Challenge of Cardiorenal Syndrome. Circulation 2004;110:1514-1517
4. Lennart G. Bongartz, Maarten Jan Cramer, Pieter A. Diovendans et al. The severe cardiorenal síndrome: Guyton revisited. European Herat Journal (2005) 26, 11-17
5. Tomas Berl and William Henrich. Kidney-Heart Interactions: Epidemiology, Pathogenesis, and Treatment. Clin J Am Soc Nephrol 1: 8-18, 2006.
6. Donal Silverberg, Dov Wexler, Miriam Blum, et al. The cardio-renal anaemia síndrome: does it exist? Nephrol Dial Tansplant (2003) 18 (suppl 8): viii7-viii12
7. Carlos Caramelo y Paloma Gil. Insuficiencia combinada cardiorenal: una clave evolutiva y terapéutica en el fallo cardiaco. Rev Esp Cardiol. 2006; 59(2):87-90