CASO CLÍNICO. Volumen 9 – Número 2 – Diciembre 2006
DISCORDANCIA ANATÓMICA Y ELECTROFISIOLÓGICA DE LOS HALLAZGOS DEL ESTUDIO EN UNA VÍA ACCESORIA QUE ORIGINA UNA FIBRILACIÓN AURICULAR PREEXCITADA SINCOPAL.
Maruan C. Chabbar Boudet, José Salazar González, Antonio Asso Abadía, Juan Sánchez ?Rubio Lezcano, Gabriel Galache Osuna, José Antonio Diarte De Miguel, Ana Portolés Ocampo, Asunción Aragüás Biescas, Marta López Ramón, Luis J. Placer Peralta.
CENTRO DE TRABAJO:
Sección de Electrofisiología y Arritmias. Servicio de Cardiología. Hospital Universitario ?Miguel Server? – Zaragoza.
DIRECCION:
Maruan C Chabbar Boudet
Unidad de Electrofisiología – Servicio de Cardiología.
Hospital universitario Miguel Servet. Avda. Isabel La Católica 1-3. 50009 Zaragoza. España.
Tfno: 976562565
E-mail: maruancarlos@yahoo.com
ANATOMICAL AND ELECTROPHYSIOLOGICAL DISCREPANCIES BETWEEN TWELVE-LEAD ELECTROCARDIOGRAM AND ELECTROPHYSIOLOGICAL TESTING IN THE CHARACTERIZATION OF AN ACCESSORY PATHWAY WITH PREEXCITED ATRIAL FIBRILLATION.
RESUMEN
En los síndromes de preexcitación el electrocardiograma de superficie ofrece una primera aproximación, generalmente certera, respecto a la localización de la vía accesoria. En ocasiones, sin embargo, esta valoración es inexacta sobretodo cuando el grado de preexcitación es escaso ó en aquellos casos en los que la vía sigue un trayecto cruzado al plano valvular, ya que hay que recordar que el ECG denota únicamente el punto de inserción ventricular.
Presentamos el caso de un paciente que ingresó por un episodio de fibrilación auricular preexcitada sincopal conducida por una vía accesoria de localización posteroseptal que mostraba dos discrepancias reseñables entre los hallazgos del estudio electrofisiológico y los datos electrocardiográficos: una anatómica y la otra electrofisiológica.
Palabras clave: Síndrome de Wolff-Parkinson-White. Fibrilación auricular preexcitada.
RESUMEN EN INGLES
In patients with Wolff-Parkinson-White the basal ECG gives the first clue for the technical approach of catheter ablation. Nevertheless, this information may be inaccurate when the degree of preexcitation is limited or the accesory pathway follows an oblique course through the valvular plane, since the surface ECG only denotes the ventricular insertion of the accesory pathway.
A 24 years-old man was admitted with a syncope in the context of a preexcited atrial fibrillation. A medioseptal accesory pathway was diagnosed by 12-ECG criteria. However, two marked discrepancies (anatomical and electrophysiologycal) were observed during catheter ablation: the low conductivity of the pathway when tested with an extraestimulus, and the location of the pathway, wich finally was right posteroseptal instead of septal as suggested by most ECG algorithms.
Keywords : Wolff-Parkinson-White syndrome. Preexcited atrial fibrillation.
ABREVIATURAS
| vacc: Vía accesoria
ECG: Electrocardiograma WPW: Wolff-Parkinson-White FAp: Fibrilación auricular preexcitada PREA: Periodo refractario efectivo anterógrado FV: Fibrilación ventricular |
ABREVIATURAS EN INGLES
| vacc: Accesory pathway
ECG: Electrocardiogram WPW: Wolff-Parkinson-White FAp: Preexcited atrial fibrilation PREA: anterograde efective refractory period FV: Ventricular fibrillation |
INTRODUCCION:
Las vías accesorias aurículo-ventriculares (vacc) son haces de fibras miocárdicas que permiten la conexión eléctrica directa entre las aurículas y los ventrículos obviando el sistema específico de conducción. La conducción preferencial a través de estos haces se ve reflejada en el electrocardiograma (ECG) de superficie y es conocida con el nombre de preexcitación ventricular. Definimos como síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) aquel patrón electrocardiográfico con preexcitación ventricular en pacientes sintomáticos que presentan episodios de taquicardias. El grado de preexcitación ventricular en el síndrome de WPW no depende esencialmente de la conductividad de la vía accesoria sino que es un reflejo de dos factores fundamentales: la conductividad del nodo AV y la localización de la vía accesoria. Cuanto más rápida sea la conducción nodal y más alejada se encuentre la vía accesoria del inicio del impulso eléctrico (nodo sinusal) menor será la proporción de miocardio ventricular despolarizado a través de la vía accesoria y consiguientemente más ténue ó inapreciable el grado de preexcitación del ECG basal.1
La conductividad de la vacc no guarda relación alguna, por tanto, con el grado de preexitación, siendo esta propiedad electrofisiológica la que puede comprometer vitalmente al paciente caso de desarrollar una fibrilación auricular en sujetos cuya vacc-s posea-n una gran capacidad de conducción. La mayoría de los pacientes con síndrome de WPW tienen preexcitación constante en su ECG o Holter por lo que no puede estimarse la conductividad de la vía, y en consecuencia no puede concretarse el riesgo.2,3 En el caso que presentamos a continuación se le había indicado ablación con catéter años atrás pero el paciente declinó la propuesta por encontrarse escasamente sintomático, siendo posteriormente sometido a ablación con éxito tras el ingreso por fibrilación auricular preexcitada (FAp) tal como se describe a continuación.
CASO CLINICO:
Varón de 24 años con antecedente único de mononucleosis infecciosa. WPW conocido desde 2001, asintomático inicialmente pero con episodios esporádicos de palpitaciones autolimitadas de unos cinco minutos de duración y de carácter paroxístico que sugerían taquicardias ortodrómicas.
Ingresa actualmente por presentar episodio de palpitaciones irregulares seguidas de cuadro sincopal, en contexto de FAp. El episodio fue revertido mediante cardioversión externa sincronizada en el área de Urgencias. Queda ingresado en planta con vistas a ablación de la vacc. La exploración física fue rigurosamente normal. Las pruebas complementarias realizadas durante el ingreso consistentes en Rx de tórax, hemograma, bioquímica, coagulación y ecocardiograma no aportaron ningún dato de interés.
Figura 1. Electrocardiograma de superficie del paciente donde se demuestra preexcitación ventricular. Obsérvese la polaridad isodifásica de la onda delta en derivaciones frontales inferiores y el patrón característico en V1 que sugería una localización medio-septal de la vía.
El ECG basal mostraba preexcitación constante que por su patrón sugería una vacc de localización medio-septal por el patrón de onda delta predominantemente positiva en I, II y aVL, isodifásica en III, aVF y negativa enV1, con una morfología característica en esta última derivación (Fig. 1). El ECG que aportaba en FAP presentaba una respuesta ventricular muy elevada con RR mínimos de 190 msg (Fig. 2).
Figura 2. Electrocardiograma de superficie del paciente a su llegada a Urgencias donde se registra episodio de FA preexcitada. Obsérvese RR mínimo de 190 msg.
Hallazgos del estudio electrofisiológico:
Se accedió a cavidades derechas del corazón puncionando la vena femoral derecha. Se cateterizó el seno coronario por acceso braquial derecho. Basalmente existía preexcitación ventricular con intervalo HV negativo. Con la estimulación ventricular existía conducción VA concéntrica y no decremental con auriculograma más precoz en seno coronario. Mediante estimulación auricular se determinó el periodo refractario efectivo anterógrado (PREA) de la vía que resultó ser de 280 msg (Figs. 3 y 4).
Figuras 3 y 4. Electrogramas durante el estudio electrofisiológico. En la figura de la izquierda se demuestra el periodo refractario efectivo anterógrado de la vía y del nodo tras extraestímulo auricular acoplado no conducido (500/280 msg). En la figura de la derecha un extraestímulo auricular acoplado a 290 msg es conducido a través de la vía (500/290 msg).
Mediante estrés mental de cálculo mejoró la conducción por el nodo y con un extraestímulo auricular se desencadenó taquicardia ortodrómica con VA de 100 msg y auriculograma más precoz en el ostium del seno coronario. En ritmo sinusal se mapeó el anillo tricuspídeo con un catéter MarinR de Medtronic buscando inicialmente la vía en localizaciones medio-septales por la orientación electrocardiográfica. Sin embargo, los mejores electrogramas se obtuvieron en la zona posteroseptal (Figs. 5 y 6). En este punto se aplicó radiofrecuecia eliminando definitivamente la conducción por la vacc en ambos sentidos. Tras la ablación existía disociación VA. No se consiguió inducir taquiarritmia alguna ni se produjeron modificaciones en la conducción AV tras el procedimiento.
Figuras 5 y 6. Electrogramas registrados con catéter de ablación por radiofrecuencia. En la figura de la izquierda reflejamos los electrogramas del punto medio-septal con patrón PQS en la monopolar (PE 1) y precocidad de la onda delta de 18 msg en la bipolar (PE 2-1). En la figura de la derecha reflejamos el punto de éxito con electrogramas localizados más postero-septales, patrón PQS en monopolar (PE 1) y precocidad de la onda delta en bipolar de 35 msg (PE 2-1).
DISCUSIÓN:
Aunque en Electrofisiología intervencionista han surgido en los últimos años nuevas clasificaciones que reflejan mejor los distintos planos espaciales anatómicos donde se localiza el mecanismo crítico de una arritmia, lo cierto es que para la comunicación diaria sigue utilizándose frecuentemente la terminología clásica, especialmente para caracterizar la inserción de la las vacc.4 La región septal postero-medial del corazón es una entidad anatómica compleja que contiene la mayor parte del sistema de conducción especializado. Aunque clásicamente las vías en esta localización se englobaban dentro de un mismo grupo (posteriores), el desarrollo de la electrofisiología y la experiencia conseguida con las técnicas de ablación ha permitido subdividirlas en medio-septales y postero-septales -o en sus equivalentes terminológicos de septal e inferoparaseptal respectivamente en la nueva clasificación. Las vías medio-septales se localizan entre el trígono derecho y el ostium del seno coronario, mientras que las postero-septales discurren por el espacio piramidal posterior, con la inserción auricular por detrás de la línea que marca el borde anterior del ostium del seno coronario.5
En el caso presentado, aplicando los algoritmos electrocardiográficos clásicos6-8, inicialmente orientamos la localización de la vía hacia la región medio-septal. Si bien la transición del QRS en V2 es un dato más característico de las vías de localización postero-septal (aunque no específico, un 30 % de las vías medio-septales presentan esta característica),9 el patrón característico de la onda delta en V1, así como la tendencia isodifásica que presentaba en las derivaciones inferiores frontales nos hizo intuir una localización medio-septal. Sin embargo, durante el estudio electrofisiológico se obtuvieron los mejores electrogramas en la región posteroseptal (Figs. 7 y 8). El solapamiento existente entre ambas localizaciones, así como la influencia anatómica de la posición y anatomía del corazón sobre los vectores reflejados en el ECG de superficie podrían explicar estas pequeñas variaciones. Este hecho no hace sino confirmar cuestiones discutidas en la literatura, centradas en el gran solapamiento que existe a la hora de la valoración de los patrones ECG basados en algoritmos en la localización de las vacc en la región septal, así como reflejar la limitación y dificultad que supone la interpretación de los mismos. 9
Figuras 7 y 8. Imágenes radiológicas donde se demuestra la localización postero-septal de la punta del catéter de ablación (punto de éxito, flechas negras). Proyección oblicua anterior izquierda a 40º (imagen de la izquierda). Proyección oblicua anterior derecha a 40º (imagen derecha).
La segunda discrepancia que ilustra nuestro caso se refiere a la presentación clínica. Generalmente, los pacientes que desarrollan episodios paroxísticos de taquicardias recíprocas tienen limitada su calidad de vida en mayor o menor grado según la tolerancia y el número de recurrencias de las crisis. Sin embargo no podemos olvidar que en algunos pacientes existe un potencial riesgo vital, pues una proporción no despreciable de estos pacientes (hasta el 50% en algunas series) pueden presentar episodios de FAp1,10 generalmente con respuesta ventricular muy rápida (en dependencia del PREA de la vía y de la masa ventricular), pudiendo finalmente degenerar en fibrilación ventricular (FV). Según algunas series, hasta en un 20% de los pacientes con síndrome de WPW la FAP debuta como la arritmia de presentación del cuadro. Sin embargo, la FAp aparece en la mayoría de los casos como consecuencia de la degeneración de una taquicardia ortodrómica.1 En el caso presentado, aunque no poseemos documento gráfico registrado de la taquicardia, la clínica de palpitaciones desde hacía años era muy sugestiva de episodios autolimitados de corta duración de taquicardia ortodrómica. En la inmensa mayoría de los casos de fibrilación auricular en pacientes con vías accesorias, la ablación de la vía previene las recurrencias de FA -en el 90 % de los casos en pacientes sin cardiopatía estructural en alguna serie.11
Diversos estudios han mostrado que los pacientes que han presentado FV tienen un PREA de la vía significativamente inferior al resto de pacientes. Los “valores de corte” se han establecido por debajo de 250-270 msg, aunque varios trabajos han demostrado un gran solapamiento de los mismos.1,3 Nuestro paciente presentaba un PREA de la vía relativamente seguro durante el estudio electrofisiológico (280 msg) utilizando la estimulación programada con un único extraestímulo auricular. Sin embargo, el RR mínimo durante la arritmia clínica del paciente (FAp) era de 190 ms, siendo éste el parámetro ampliamente relacionado en la literatura médica con el PREA y por tanto con la conductividad de la vía. Este valor “per sé” implicaba un alto riesgo de degeneración a FV. Para explicar las discrepancias entre la conductividad testada en el estudio electrofisológico y la conducitividad real de la vía demostrada durante la fibrilación auricular pueden invocarse diversos mecanismos (nivel de catecolaminas, tolerancia hemodinámica, etc) que pueden modificar la conductividad tanto de la vía accesoria como del sistema específico de conducción, y acelerar inesperadamente la respuesta ventricular durante un episodio de FAp. Aventurar por ello el pronóstico de aquellos pacientes con PREA de la vía £ 270 ms se torna extremádamente difícil. Sin embargo, parece haber consenso para afirmar que aquellos pacientes con un PREA >300 msg tienen una probabilidad muy baja de presentar FV.1 Aunque en términos generales estas valoraciones son acertadas, el ejemplo ilustrado evidencia las posibles discordancias que pueden existir en la determinación de la conductividad en las vacc manifiestas y la necesidad de tener en cuenta dichas limitaciones para insistir en un enfoque terapéutico intervencionista definitivo.
CONCLUSION
Aunque se haya aceptado seguir una actitud expectante en un paciente con síndrome WPW asintomático que desea no someterse a ablación de la vacc, debe insistirse en la necesidad de un estudio/ablación si el paciente comienza con clínica sugestiva de palpitaciones pues el riesgo vital que puede suponer el desarrollo de una fibrilación auricular no puede estimarse directa o indirectamente en la mayoría de los pacientes. Por otro lado, y tal como evidencia nuestro caso, el ECG basal no siempre brinda información exacta sobre la localización de la vacc, e incluso aquellas vías cuya localización podría implicar un riesgo potencial de complicaciones durante el procedimiento, pueden estar localizadas en áreas más seguras de lo esperado y/o ser ablacionadas con tecnologías alternativas de mayor seguridad. Estas consideraciones apoyan una actitud cada vez más intervencionista en el enfoque del síndrome de Wolff-Parkinson-White.
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