CUANDO LA EPIDEMIOLOGÍA TE TRAICIONA…

Autores

Belén Peiró Aventín David de las Cuevas León R3 Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza

Datos del Caso

Antecedentes

El caso que presentamos trata de un varón de 60 años, alérgico a penicilina, con antecedentes de: - HTA, dislipemia, DM tipo 1. - Retinopatía diabética - Tiroiditis por amiodarona. - TVP femoral derecha. - Miocardiopatía dilatada isquémica, enfermedad coronaria multivaso multisegmento no revascularizable, con disfunción biventricular severa. En enero de 2012 se realiza trasplante cardiaco ortotópico. Derrame pericárdico postrasplante, requiriendo drenaje quirúrgico, con buena evolución posterior. Injerto normofuncionante, biopsias sin rechazo y coronariografías del 1er, 2º y 5º año sin lesiones angiográficas. En tratamiento con: crestor 20mg/24h, advagraf 1mg/ 24h, cellcept 500mg 2/ 12h, masdil retard 120 mg/ 12h, omeprazol 20mg/24h, humalog mix 25 65 UI / 24h, novomix 70 65 / 12h, blopress forte 32-25 mg /24h, dacortin 2,5mg /24h.

Enfermedad Actual

El paciente consulta en su hospital de referencia por varios episodios de palpitaciones en el último mes, habiendo objetivado en su domicilio frecuencias cardiacas de 140 lpm. En Urgencias, se objetiva taquicardia regular de QRS ancho a 140 lpm, que se interpreta como flutter auricular con conducción 2:1 y se trata con Masdil iv, sin efecto. Se comenta el caso con la Unidad de Trasplante Cardiaco de nuestro centro y se decide traslado para valoración. En todo momento estable hemodinámicamente, sin semiología de insuficiencia cardiaca. En nuestro centro inicialmente se administra adenosina (6 mg – 12 mg – 18 mg) y posteriormente atenolol 5mg iv, ambos sin respuesta. Se realizan varios intentos de CVE a máixma energía, con persistencia de la arritmia. Se comenta el caso con la Unidad de Arritmias por sospecha de taquicardia ventricular, decidiéndose realización de estudio electrofisiológico y ablación.

Exploración Física

TA 111/77 mmHg, FC 140 lpm, satO2 95%. AC: tonos rítmicos, a unos 140 lpm, no se auscultan soplos. AP: murmullo vesicular conservado, sin ruidos sobreañadidos. EEII: sin edemas, pulsos periféricos presentes y simétricos

Pruebas Complementarias

Descripción

- ECG al ingreso: taquicardia regular de QRS ancho a 140 lpm, con morfología de BRDHH y eje superior. Disociación AV. - ECG al alta: ritmo sinusal a 90 lpm, eje derecho. PR 180 ms. QRS 108 ms, aplanamiento difuso de la onda T. - Ecocardiograma en planta: VI no dilatado, hipertrofia concéntrica moderada. Función sistólica conservada-límite (FEVI estimada 50-55%), sin asimetrías de la contractilidad. Sin valvulopatías significativas. PAPs estimada normal. Ausencia de derrame pericárdico o masas intracardiacas. - Cateterismo cardiaco: coronarias sin lesiones. - Biopsia miocárdica: grado 1R

Galería

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Diagnóstico

El día posterior se realiza estudio electrofisiológico y se confirma la existencia de TV fascicular posterior incesante. Se realiza estimulación programada con ráfagas e intento de ablación con interrupción transitoria de la taquicardia para volver a aparecer a los pocos minutos. Tras esto, se inicia perfusión de flecainida, con enlentecimiento de la taquicardia e inestabilidad hemodinámica, decidiéndose CVE y traslado a UCI bajo perfusión de drogas vasoactivas. El día siguiente se realiza con éxito la ablación de TV fascicular con navegador Rythmia, siendo no efectivos los intentos posteriores de inducción de la taquicardia. Posteriormente, se mantiene estable hemodinámicamente, permitiendo la retirada progresiva de drogas vasoactivas y extubación precoz, manteniendo ritmo sinusal estable. Tras 48h pasa a planta de Cardiología estable, sin nuevos episodios de TV. Se repite cateterismo y biopsia, sin apreciar enfermedad vascular del injerto ni rechazo cardiaco. Se revisaron los datos del donante cardíaco, tratándose de un paciente joven varón sin FRCV, lo cual sugiere que se trató de una especie de “arritmia adquirida” que se encontraba latente en el corazón recibido por el paciente. Los días posteriores presenta buena evolución clínica, por lo que se continúa con seguimiento ambulatorio. TAQUICARDIA VENTRICULAR FASCICULAR POSTERIOR EN CORAZÓN TRASPLANTADO. AUSENCIA DE CARDIOPATÍA ESTRUCTURAL.

Bibliografía

1. Bravo Viveros, J. Taquicardias fasciculares: desde la anatomía fascicular hasta la ablación por radiofrecuencia de las taquicardias Rev Electro y Arritmias. 2018; 10: 25-37. 2. Issa ZF, Miller JM, Zipes DP. Electrophysiological mechanisms of cardiac arrhythmias: clinical arrhythmology and electrophysiology, a companion to Brawnwald's heart disease. (2009). 3. Asaad, N., Alahmad, Y., Arafa, S., Ahmad Khan, S. and Mahmoud, A., 2017. Idiopathic fascicular left ventricular tachycardia. Heart Views, 18(3), p.83. 4. Prystowsky EN, Padanilam BJ, Joshi S, Fogel RI. Ventricular Arrhythmias in the Absence of Structural Heart Disease. J Am Coll Cardiol. 2012;59(20):1733-1744

Cuestionario

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04.2020 - CUANDO LA EPIDEMIOLOGÍA TE TRAICIONA…

PREGUNTA 1: ¿Cuál de las siguientes características es típica de la TV fascicular?
PREGUNTA 2: ¿Cuál es el tratamiento de primera elección de la TV fascicular?
PREGUNTA 3 :En el caso de un paciente diagnosticado de TV fascicular idiopática, que rechaza someterse a un procedimiento intervencionista, pero acepta recibir medicación por encontrarse con palpitaciones recurrentes ¿Cuál de los siguientes medicamentos sería de elección para evitar recurrencias?
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