Autores
Sara Carmen Río Sánchez Daniel Meseguer González Jorge Melero Polo R3 Cardiología Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
Datos del Caso
Antecedentes
Varón de 18 años sin alergias conocidas y con antecedentes personales de: • Trastorno esquizoafectivo pendiente de cita en Psiquiatría de zona. Mala dinámica familiar, por lo que convive con su abuela. • Escoliosis. • No intervenciones quirúrgicas ni otros antecedentes de interés. Tratamiento habitual: actualmente abandono de su medicación antipsicótica.
Enfermedad Actual
Avisa su abuela al 061 por encontrar al paciente inconsciente en la cama. A su lado ha encontrado una caja de flecainida 100mg vacía que toma ella y que recientemente había ido a recoger a la farmacia, por lo que estima que podrían faltar hasta unos 50 comprimidos.En el domicilio también tiene benzodiacepinas y tramadol/paracetamol, pero asegura que las cajas se encuentran intactas. No sabe exactamente cuánto tiempo hace de la ingesta, pero hacía aproximadamente 3 horas que ella había salido de casa y el paciente se encontraba en buenas condiciones. A la llegada del servicio de emergencias al domicilio, se encontraba una vecina enfermera realizando maniobras de RCP básica. Encuentran al paciente sin pulso y mal perfundido. Monitorizan al paciente demostrando como primer ritmo actividad eléctrica sin pulso (ver primer ECG en la imagen adjunta). Prosiguen con maniobras de RCP avanzada y se procede a intubación orotraqueal del paciente sin incidencias. Se decide administración de flumazenilo, naloxona, bicarbonato sódico, sulfato de magnesio y N-acetilcisteína ante la sospecha de intento autolítico por todos los fármacos mencionados previamente. En escasos 5 minutos el paciente recupera pulso, aunque muy débil. A su llegada al hospital con cuidados críticos más cercano se obtienen las siguientes pruebas y exploración física:
Exploración Física
Paciente intubado y sedoanalgesiado. TA 73/39. Mala perfusión distal. Auscultación pulmonar: buena ventilación en ambos hemitórax. Auscultación cardiaca: tonos arrítmicos a 90 lpm.
Pruebas Complementarias
Descripción
• Electrocardiogramas seriados: ver imagen. • Analítica: a destacar valores elevados de transaminasas: ALT 346 U/L, AST 198 U/L. Resto de la analítica (hemograma, coagulación e iones) con parámetros dentro de la normalidad. • Radiografía de tórax: índice cardiotorácico normal. No alteraciones pleuroparenquimatosas de evolución aguda. • Ecocardioscopia a pie de cama: ventrículo izquierdo no dilatado ni hipertrofiado, con fracción de eyección visualmente ligeramente deprimida, ventrículo derecho no dilatado y ligeramente hipocontráctil, no valvulopatías significativas, no derrame pericárdico. • Ecocardioscopia al alta: recuperación de la contractilidad biventricular.
Galería
Diagnóstico
Dada la alta sospecha de intoxicación por flecainida (blisters vacíos al lado del paciente, ECG con QRS muy ancho) se decide administración de Intralipid (emulsión lipidica intravenosa) a dosis de 1,5 ml/kg en bolo seguida de perfusión de 15 ml/kg en una hora, así como lavado gástrico y posterior administración de carbón activado. En los electrocardiogramas seriados, se observó estrechamiento progresivo del QRS y acortamiento del PR y del QT, como se puede observar en la imagen. Desde el punto de vista hemodinámico, inicialmente se requirió soporte con drogas vasoactivas que pudieron retirarse de forma progresiva a partir de las primeras 24h. A las 48 h se pudo extubar al paciente sin complicaciones. Posteriormente, la evolución hemodinámica fue satisfactoria. Analíticamente, las transaminasas llegaron a normalizarse. Clínicamente, cabe destacar la presencia de diplopia que persistía al alta de la unidad de críticos (tras 6 días), atribuída a la flecainida. El paciente ingresó en Psiquiatría posteriormente, en donde evolucionó favorablemente. Diagnóstico principal: Intento autolítico con intoxicación por flecainida.
Bibliografía
1. UpToDate [Internet]. Uptodate.com. 2019 [citado 27 febrero 2020]. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/major-side-effects-of-class-i-antiarrhythmic-drugs 2. Andrikopoulos G. Flecainide: Current status and perspectives in arrhythmia management. World Journal of Cardiology. 2015;7(2):76. 3. Treatment of flecainide intoxication with a lipid emulsion. Neth J Med. 2019 Oct;77(8):303. 4. Heldens M, van der Nat GAM, Melman PG. Renal failure, shock, and loss of pacemaker capture: A case of flecainide intoxication. Neth J Med. 2019;77:189-92
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