Contracepción en mujeres cardiópatas

CONTRACEPCIÓN EN LAS CARDIOPATÍAS

RESUMEN

El embarazo y el parto comportan cambios fisiológicos sustanciales que requieren la adaptación del sistema cardiovascular. Estos cambios, bien tolerados en las gestantes sin cardiopatía, exponen a la mujer cardiópata a riesgos importantes. De hecho, la patología cardiaca es la causa más frecuente de muerte materna, tras los trastornos psiquiátricos (1), y se está viendo que el número de mujeres con cardiopatía en edad de procrear está creciendo, gracias en gran parte a la modificación de su historia natural por la cirugía. Por ello, los cardiólogos deberían conocer los riesgos de la gestación y la contracepción en las mujeres cardiópatas para reducir al máximo la morbi-mortalidad materna en estas circunstancias.

Palabras clave: contracepción, embarazo, cardiopatía

SUMMARY

Pregnancy and delivery are associated with substantial physiological changes that require adaptations in the cardiovascular system. These changes, well- tolerated in pregnant women without heart disease, expose woman with cardiovascular disease to serious risk. In fact, heart disease is the most frequent cause of maternal death, after psychiatric disorders (1), and the number of women of childbearing age with heart disease is growing, due in part to the modification of their natural history by surgery. For these reasons, cardiologists should know the risks of pregnancy and contraception in women with heart disease in order to reduce the maternal mortality and morbidity in these circumstances.

Key words: contraception, pregnancy, heart disease

INTRODUCCIÓN

Revisando la bibliografía resulta evidente que existen pocos datos publicados acerca de la contracepción en las mujeres cardiópatas. A día de hoy, y gracias a los avances obtenidos en la cirugía cardiovascular, esta cuestión reviste una particular relevancia. Esto es así porque nos enfrentamos a una población creciente de mujeres cardiópatas en edad de procrear, sometidas o no a cirugía paliativa o correctora, en las cuales el embarazo supone un riesgo vital mayor o menor en función de su condición cardiaca. De ahí la importancia de la contracepción, especialmente en aquellas circunstancias en las que el riesgo del embarazo resulta inadmisible porque pone en peligro la vida de la gestante.

Esta falta de prolijidad bibliográfica hace que los médicos de planificación familiar y los cardiólogos puedan llegar a ser excesivamente “cautos” privando a estas pacientes de una contracepción lo suficientemente efectiva, lo que las expone a embarazos no planificados, en ocasiones de alto riesgo. Por otra parte, se puede dar el caso contrario de “sobrevalorar” las potenciales complicaciones maternas del embarazo en cardiópatas, llegando al extremo de interrumpir la gestación o esterilizar a mujeres con cardiopatías asociadas a bajo riesgo en el embarazo.

Por todas estas razones, resulta importante conocer el riesgo cardiovascular y la eficacia de cada método contraceptivo, con el fin de ser capaces de proporcionar la contracepción más adecuada para cada condición cardiaca.

CLASIFICACIÓN DEL RIESGO:

La OMS (Organización Mundial de la Salud) aporta una clasificación del riesgo de los diferentes métodos contraceptivos (TABLA 1), así como del riesgo materno en el embarazo, para cada condición cardiovascular específica (TABLAS 2,3, 4, 5 y 6) (2).

No existen contraindicaciones cardiacas para los métodos de barrera, pero su eficacia depende del usuario, existiendo incluso un porcentaje significativo de fallos con un uso óptimo. Por lo tanto, no son métodos ideales para aquellas mujeres en las que se quiere evitar la gestación. Sin embargo, por su efector protector frente a las enfermedades de transmisión sexual (5), se aconseja su uso combinado con otros métodos.

2. COMBINADOS HORMONALES

Combinan estrógeno y progestágeno. Tienen una alta eficacia contraceptiva, existiendo distintas presentaciones: anticonceptivos orales, parches cutáneos, inyectables y anillos vaginales. A pesar de su gran eficacia, no se aconsejan en mujeres cardiópatas por el alto riesgo de trombosis venosa y arterial asociado al componente estrogénico. La coexistencia de factores de riesgo adicionales, como el tabaco, la migraña con aura, la hipertensión arterial , la diabetes mellitus y la obesidad, aumentan el riesgo de eventos trombóticos (2,5,6). Frente a ello la anticoagulación oral no proporciona protección completa. Por otra parte, tanto el estrógeno como el progestágeno alteran el metabolismo de los anticoagulantes orales, por lo que hay que aumentar el INR (razón normalizada internacional) al inicio de la terapia anticoagulante (2).

En aquellas cardiopatías en las que existe un cortocircuito intracardiaco derecha- izquierda, se puede producir un embolismo paradójico si hay trombosis venosa. Ello se traduce en la práctica clínica en un riesgo 4 (contraindicados los combinados hormonales) cuando existe cianosis de base y riesgo 3 (preferibles otros métodos) si se trata de una CIA no operada (2).

3. PROGESTÁGENOS

No existe contraindicación cardiaca para el uso de progestágenos. Se ha comprobado que el progestágeno no es significativamente trombogénico a la dosis contraceptiva (2,7). Sin embargo, las diferentes presentaciones difieren en su eficacia contraceptiva, efectos secundarios y modo de administración.

El efecto secundario más limitante es la irregularidad menstrual, que varía en función de la vía de administración.

Preparados orales.

Tienden a causar sangrado menstrual irregular, sobre todo en los primeros meses de uso. La minipíldora de progestágeno solo o “Cerazet®” es una buena opción en aquellas pacientes con contraindicación para los combinados hormonales orales y que prefieren la vía oral. Además este contraceptivo en concreto contiene el precursor del progestágeno presente en el “Implanon®” o implante subdérmico, lo que lo convierte también en una buena alternativa cuando es necesario retirar el “Implanon®” por sangrado menstrual irregular prolongado.

Otro preparado oral de progestágeno es la píldora de emergencia o “píldora del día siguiente”con levonorgestrel (“Norlevo®”, “Postinor®”), que en ningún caso debe sustituir a un método anticonceptivo. Evita la gestación antes de que se produzca, no actuando si ya hay embarazo. El porcentaje de fallo se sitúa en torno al 1% en las primeras 72 horas tras el coito no protegido, pudiendo causar náuseas hasta en el 15% de las pacientes. Un aspecto que hay que tener en cuenta cuando se recurre a la intercepción con este preparado oral es que potencia el efecto de los anticoagulantes orales, por lo que hay que ajustar el INR (razón normalizada internacional) en las primeras 48 horas tras su toma (2,5).

Preparados de acción prolongada

Producen amenorrea, lo que supone una ventaja en aquellas mujeres con cianosis basal o anticoaguladas, en las que la menorragia puede representar un problema.

-El preparado inyectable por vía intramuscular (depot) o “Depo Progevera®” tiene una alta eficacia contraceptiva. Se inyecta cada 12 semanas. Su uso prolongado puede asociarse a una disminución de la densidad ósea, que retorna a la normalidad a las dos- tres semanas de finalizar el tratamiento. De hecho, la OMS recomienda no restringir el uso de este preparado de progesterona por su repercusión ósea, dado que se ha comprobado que es reversible una vez suspendido este método contraceptivo (8).

-El dispositivo intrauterino impregnado con levonorgestrel (“Mirena®”) tiene una altísima eficacia contraceptiva que supera incluso a la de la esterilización, requiriendo un reemplazo cada cinco años. Se puede insertar en las mujeres nulíparas y produce oligoamenorrea, en contraste con la menorragia y la dismenorrea asociada a los tradicionales coilsde cobre. Aunque se recomienda profilaxis antibiótica en el momento de la inserción, el riesgo de endocarditis es menor que con los coil de cobre convencionales. El riesgo cardiovascular de los dispositivos intrauterinos en general se restringe al momento de la inserción cuando se está instrumentando el cérvix. Se ha visto que esta maniobra produce una reacción vasovagal hasta en el 5% de las mujeres, que puede precipitar un colapso cardiovascular de fatales consecuencias si existe una enfermedad vascular pulmonar de base o una circulación de Fontán (2). Por ello en dichas circunstancias, este método contraceptivo se considera de riesgo 3 (preferibles otros métodos). Lo mismo sucede cuando existe alto riesgo de endocarditis, donde también se considera de riesgo 3.

-El implante subdérmico de progestágeno (“Implanon®”), al igual que el dispositivo intrauterino o “Mirena ®”, también es más efectivo que la esterilización, durando tres años esta eficacia contraceptiva. Aunque actúa impidiendo la ovulación, algunas mujeres experimentan un sangrado menstrual irregular prolongado que hace necesaria su retirada.

4. ESTERILIZACIÓN FEMENINA

“A priori” puede parecer la solución más lógica para asegurar la contracepción en cardiópatas en las que la gestación es de altísimo riesgo. Sin embargo, tiene un mayor impacto psicológico, resulta menos efectiva que el implante subdérmico (Implanon®) y el dispositivo intrauterino impregnado con progestágeno (Mirena®) y además el procedimiento “per se” supone un alto riesgo (en el mejor de los casos comporta un riesgo 2 según la OMS). Por otra parte, existe un porcentaje de fallo (9) y puede favorecer un embarazo ectópico (2).

La ligadura de trompa mediante laparoscopia requiere insuflación de dióxido de carbono en el abdomen, Trendelemburg intermitente y ventilación con presión positiva, lo cual tiene una mala tolerancia hemodinámica por parte de pacientes con circulación de Fontan o enfermedad vascular pulmonar. Además, existe un riesgo de embolismo con burbujas de aire, que puede ser paradójico en aquellas pacientes con un shunt intracardiaco derecha-izquierda. Por todo ello, se considera que la mejor técnica quirúrgica en manos expertas es una minilaparotomía con anestesia combinada espinal y epidural.

Actualmente se está ensayando con una nueva técnica de esterilización consistente en la inserción de un stent (“Essure”) en las trompas de Falopio por histeroscopia, con sedación y anestesia local. Los primeros resultados a corto plazo sugieren que es un método irreversible, con un porcentaje muy bajo de fallo (10,11).

HIPERTENSIÓN PULMONAR, BOSENTAN Y CONTRACEPCIÓN HORMONAL

La hipertensión pulmonar es una condición cardiaca de altísimo riesgo en el embarazo, con una mortalidad materna de hasta el 50% (1,12), por lo que en estos casos hay que extremar la seguridad anticonceptiva para evitar la gestación. En la actualidad es cada vez más frecuente el uso del Bosentán (antagonista dual de la endotelina) en el tratamiento de la hipertensión pulmonar. Dicho medicamento reduce la eficacia contraceptiva de varios preparados hormonales, de manera que si se toma “Cerazet®” o “Norlevo®” hay que duplicar la dosis de los mismos. En el caso del implante subdérmico de progestágeno (“Implanon®”) se aconseja añadir “Cerazet®” para aumentar la eficacia contraceptiva, dado que este último contiene el precursor del progestágeno del “Implanon®”. Por el contrario, se ha visto que el Bosentán no interfiere en la eficacia del progestágeno inyectable (“Depo Progevera®”) y del dispositivo intrauterino (“Mirena ®”) (2).

BIBLIOGRAFÍA

1-Pijuan Domenech A, Gatzoulis MA. Embarazo y cardiopatía. Rev Esp Cardiol 2006; 59 (9): 00-00.

2-Thorne S, MacGregor A, Nelson-Pierce C. Risks of contraception and pregnancy in heart disease. Heart 2006; 92: 1520-1525.

3-Siu SC, Sermer M, Colman JM et al. Prospective multicenter study of pregnancy outcomes in women with heart disease. Circulation 2001; 104:515-21

4-Trussell J. Contraceptive efficacy. In: Hatcher R, Trussell J, Stewart F, et al, eds. Contraceptive technology, 18 th ed. New York: Ardent Media, 2004.

5-Perich Durán RM, Teodoro Marín S, Costa Pueyo J. Contracepción en adolescentes con cardiopatía congénita. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en Cardiología Pediátrica. www.secardioped.org/protocolos/protocolos/capítulo38

6-Speroff L. Anticoncepción: anticonceptivos orales. Endocrinología Ginecológica e Infertilidad 2000.

7-Vasilakis c, Jick H, del Mar Melero-Montes M. Risk of idiopathic venous thromboembolism in users of progestogens alone. Lancet 1999; 354: 1610-15.

8-World Health Organization. WHO statement on hormonal contraception and bone health. Special programme of research, development and research training in reproductive health, July 2005. Geneva: WHO, 2005.

9-Royal College of Obstetrics and Gynaecology. Male and female sterilisation. Evidence- Based Clinical Guidelines No 4. London, RCOG, 2003.

10-Chern B, Siow A. Initial Asian experience in hysteroscopic sterilisation using the Essure permanent birth control device. J Obstet Gynaecol 2005; 112: 1322-7.

11-Kerin JF, Cooper JM, Price T, et al. Hysteroscopic sterilization using a microinsert device: results of a multicentre phase II study. Hum Reprod 2003; 18. 1223-30.

12-Weiss BM, Zemp L, Seifert B, et al. Outcome of pulmonary vascular disease in pregnancy: a systematic overview from 1978 though 1996. J Am Coll Cardiol 1998; 31: 1650-70.