ARTÍCULO ORIGINAL. Volumen 10 – Número 1 – Mayo 2007
INFLUENCIA DEL SEXO EN EL SÍNDROME CORONARIO AGUDO DE ALTO RIESGO TRATADO CON INTERVENCIONISMO CORONARIO PERCUTÁNEO. SUBÁNALISIS DE UN ESTUDIO PROSPECTIVO Y RANDOMIZADO
Galache Osuna JG, Sánchez-Rubio Lezcano J, Moreno Ambroj C et al
GENDER INFLUENCE ON PROGNOSIS FOR HIGH-RISK ACUTE CORONARY SYNDROMES TREATED WITH PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTION. SUBANALYSIS OF A PROSPECTIVE AND RANDOMIZED STUDY
Servicio de Cardiología.
Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
AUTOR PARA CORRESPONDENCIA
José Gabriel Galache Osuna.
Unidad de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista.
Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Miguel Servet.
Pº Isabel la Católica 1-3. 50009. Zaragoza. España
Tlfno: 976537382. E-mail: galaruiz@comz.org
RESUMEN
Introducción y objetivos.
Las mujeres son una población con elevada morbimortalidad cuando sufren un síndrome coronario agudo. Sabemos por análisis recientes que el intervencionismo coronario podría tener peores resultados que en los hombres. El objetivo de este trabajo ha sido comprobar qué es lo que ocurre en nuestro medio.
Métodos. Durante un periodo de inclusión de un año se recogieron de manera consecutiva todos los pacientes afectos de síndrome coronario agudo (SCA) que fueron sometidos a intervencionismo coronario percutáneo y que recibieron tratamiento coadyuvante con abciximab (ABX) durante el procedimiento. Se analizaron y compararon en función del sexo todas las variables: epidemiológicas, clínicas, complicaciones vasculares y la evolución a corto-medio plazo.
Resultados. Se incluyeron 137 pacientes con SCA sometidos a revascularización percutánea bajo tratamiento con ABX. El 18,2% de los pacientes fueron mujeres. Las mujeres eran mayores (10 años de media) con respecto al grupo de los hombres y con mayor porcentaje de diabetes mellitus (44% vs 27,5%). No aparecieron diferencias significativas en los hallazgos angiográficos ni en el procedimiento intervencionista, salvo el menor número de lesiones tratadas por paciente en las mujeres ( 1,64±0,31 vs 1,91±0,45) y el menor diámetro de los stents (2,99±0,39 vs 3,20±0,57).
La incidencia de eventos cardiacos mayores totales en las mujeres fue del 24%, frente al 3,6% en los hombres en el seguimiento a 6 meses (incluso cuando se ajustó por edad).
Conclusiones. El ser mujer parece ser un factor independiente de mal pronóstico a corto-medio plazo en pacientes con síndrome coronario agudo de alto riesgo sometidas a angioplastia coronaria.
ABREVIATURAS
ABX: Abciximab.
ICP: Intervencionismo coronario percutáneo.
MACE: Evento adverso cardiaco mayor.
SCASEST: Síndrome coronario agudo sin elevación de ST.
SCACEST: Síndrome coronario agudo con elevación de ST.
INTRODUCCIÓN
Las mujeres son una población con gran morbimortalidad hospitalaria y a corto plazo cuando sufren un SCA [1] (síndrome coronario agudo). La mortalidad puede incrementarse en el contexto del IAM [2] hasta 4 veces en el sexo femenino [3] . Entre las causas observadas están: la mayor aplicación de terapia conservadora [4] o el retraso en la aplicación del tratamiento [5] , [6] (en fase aguda del IAM) y otros factores relacionados de forma intrínseca con el sexo[7] .
La creencia de una teórica menor eficacia del tratamiento de revascularización percutáneo [8] , [9] y la mayor incidencia de complicaciones vasculares, ha limitado notablemente la aplicación del tratamiento más adecuado en estas pacientes. No obstante, muchos estudios han demostrado la igualdad de la eficacia del tratamiento de revascularización en mujeres respecto a los varones, en el contexto del SCA con [10] y sin elevación del segmento ST [11] , [12] .
La mejora en los resultados del intervencionismo coronario percutáneo (ICP) ha sido una constante desde sus inicios. Los avances en cuanto a procedimientos y materiales han ido acompañados de un notable desarrollo en la terapia farmacológica periprocedimiento. El uso de abciximab (ABX), anticuerpo humano-murino (c7E3 Fab) que inhibe la agregación plaquetaria actuando selectivamente contra los receptores de la glicoproteína IIb-IIIa [13] , ha sido uno de los mayores avances, con una eficacia demostrada en el intervencionismo de pacientes con alto riesgo [14] , lesiones complejas o multistent [15] , en el contexto del infarto agudo de miocardio [16] , diabéticos [17] , lesiones con contenido trombótico, etc. La eficacia del fármaco ha sido demostrada a corto plazo, reduciendo las complicaciones trombóticas,[18] y a medio-largo plazo [19] .
El bajo porcentaje de mujeres incluidas en la mayoría de los ensayos y registros sobre IAM, y más concretamente de mujeres ancianas, ha motivado la realización de este trabajo. El objetivo ha sido tratar de conocer la evolución en nuestro medio de las mujeres que ingresan por un SCA de alto riesgo (con y sin elevación de ST) en un hospital terciario con disponibilidad de ICP. Si bien, todo ello realizando un análisis de un estudio randomizado en el que se seleccionaron pacientes con SCA de alto riesgo tratados con ICP y en los que se utilizó abciximab de forma intravenosa o intracoronaria.
METODOS
El periodo de inclusión fueron los once primeros meses del año 2004, recogiéndose de manera consecutiva todos los pacientes afectos de síndrome coronario agudo (SCA) y que fueron sometidos a intervencionismo coronario percutáneo; todos ellos recibieron además tratamiento coadyuvante con ABX durante el procedimiento intervencionista. Los criterios de inclusión fueron: SCA con o sin elevación de ST en el que estuviese indicado el uso de ABX y la obtención del consentimiento informado por parte del paciente.
Los criterios de exclusión fueron: a) imposibilidad de implante de stent, b) shock cardiogénico, y c) contraindicación para el uso de ABX: sangrado activo, ACV hemorrágico en los 2 años previos, traumatismo o cirugía intrarraquídea o intracraneal reciente, cirugía mayor reciente (2 meses), neoplasia intracraneal, aneurisma o malformación arteriovenosa, diátesis hemorrágica o hipertensión no controlada, trombocitopenia previa, vasculitis, retinopatía diabética/hipertensiva e insuficiencia hepática o renal severas.
La indicación de ABX se realizó según las Guías de Práctica Clínica en Intervencionismo Coronario Percutáneo de la Sociedad Europea de Cardiología [20] : 1) antes de la ICP en el SCASEST en pacientes de alto riesgo, 2) pacientes de alto riesgo con anatomía conocida 24 horas antes del procedimiento intervencionista, 3) todas las ICP primarias, sobre todo en pacientes de alto riesgo, y 4) en la angina estable en: lesiones complejas, amenaza u oclusión del vaso, trombo visible, flujo lento o fenómeno de no reflujo, angioplastia multistent y en diabéticos.
En el estudio se aleatorizó la vía de administración del bolo inicial a intracoronario o intravenoso mediante una tabla de números aleatorios que adjudicaba la vía de administración del fármaco. Se utilizó un enmascaramiento doble ciego, ya que el paciente y el cardiólogo clínico que realizó el seguimiento desconocían a qué grupo pertenecía. Así mismo, el hemodinamista que realizó el ICP también desconocía previamente al procedimiento la vía de administración del ABX.
Los pacientes incluidos fueron tratados con una dosis estándar inicial de 0,25mg/Kg, por vía intracoronaria o intravenosa, continuándose en ambos grupos con una perfusión intravenosa equivalente a 0,125 microgramos/Kg/minuto durante 12 horas.
Todos los procedimientos se realizaron con un mínimo de 50 unidades/Kg IV de heparina no fraccionada y antiagregación con ácido acetil salicílico (AAS) y clopidogrel. Cuando los pacientes no recibían estos antiagregantes con anterioridad, se les administraba en la sala 500mg de AAS y/o una dosis de carga de 300mg de clopidogrel. El tratamiento con AAS se mantuvo de forma indefinida y el clopidogrel un mínimo de 6 meses.
El acceso vascular fue por vía radial o femoral, y en estos últimos en el 96% de los casos se utilizaron dispositivos hemostáticos de sellado. El éxito angiográfico fue definido como la obtención de una estenosis residual inferior al 30%.
Además, una vez completado el estudio y sin ser uno de los “end points” primarios del mismo, realizamos un subanálisis de dos grupos en función del género del paciente y comparamos factores de riesgo y signos clínicos, hallazgos angiográficos, variables del procedimiento intervencionista y el seguimiento clínico. Analizamos la incidencia de eventos cardiacos mayores (MACE) definidos como muerte, infarto no fatal o necesidad de nueva revascularización en el seguimiento. También comprobamos en ambos grupos la incidencia de complicaciones vasculares mayores.
El seguimiento clínico se realizó mediante entrevista personal o llamada telefónica a partir de los 6 meses de la inclusión del último paciente.
Como complicaciones vasculares mayores derivadas del procedimiento y/o de la utilización de ABX se consideraron: hemorragia grave (aquella que produjese muerte, localización intracraneal u ocular o bien un descenso en la hemoglobina sérica mayor de 5 gr/dl o del 15% del hematocrito) , oclusión vascular aguda o subaguda, necesidad de transfusión o gran hematoma en zona de acceso (>6cm) que precisara transfusión o reparación quirúrgica, la evidencia clínica de isquemia y el sangrado retroperitoneal.
Estadística
El análisis estadístico se realizó con el paquete estadístico proporcionado por el programa SPSS. Las variables continuas se expresaron como media y desviación estándar utilizando para su comparación el test de la t de Student. Las variables categóricas fueron expresadas como porcentaje utilizándose el test de la X2. La U de Mann Whitney fue utilizada para la comparación de variables cuando no se podían emplear los otros estadísticos.
Se analizó mediante curva de Kaplan-Meier y método actuarial la supervivencia libre de eventos en ambos grupos, utilizando el test de Log Rank para la comparación de curvas de supervivencia. Los intervalos de confianza se realizaron al 95% y se consideró como nivel de significación valores de p inferiores al 5%.
RESULTADOS
Un total de 137 pacientes con SCA y sometidos a revascularización percutánea bajo tratamiento con ABX fueron incluidos en el estudio . De ellos 112 fueron hombres y 25 mujeres, lo que representa un 18,2% de los pacientes del estudio. Las características clínicas de ambos sexos se recogen en la tabla 1. Es preciso destacar la diferencia de edad media entre ambos grupos (10 años más de media en el grupo de hombres que en el de las mujeres) y también el elevado porcentaje de pacientes diabéticas (44%), si bien no llega a tener significación estadistica respecto al grupo de los varones. El número de pacientes sometidos a intervencionismo y afectos de SCACEST fue similar en ambos grupos y ligeramente superior al 40%, lo que traduce una elevada incidencia de infarto agudo en los pacientes del estudio. En el grupo de las mujeres no se llevó a cabo ningún procedimiento de angioplastia de rescate. Aunque en conjunto, sumando los procedimientos de angioplastia de rescate y angioplastia primaria (ligeramente más frecuente en las mujeres), resulta que el número de procedimientos realizados en fase aguda del IAM es muy similar entre ambos sexos.
La indicación de intervencionismo coronario de los pacientes con SCACEST fuera de la fase aguda (primaria o rescate) fue por presentar al menos un criterio de mal pronóstico a corto-medio plazo: disfunción ventricular severa, isquemia silente, sospecha de enfermedad multivaso o isquemia precoz o extensa en la prueba pronóstica. El tiempo medio transcurrido desde el SCACEST hasta el procedimiento fue algo superior a 5 días.
El SCASEST fue el motivo de ingreso del 57% de los pacientes del estudio, con un porcentaje similar en ambos géneros.
Los hallazgos angiográficos se recogen en la tabla 2. El número de vasos enfermos por paciente (2,13 vs 1,96 en mujeres) y el número de lesiones complejas tratadas, definidas como tipo B2 o C según la clasificación de la ACC/AHA, también fue similar entre ambos sexos (75,9% vs 69,5%). La presencia de trombo angiográficamente visible fue del 33% en grupo de los hombres frente al 19,5%, aunque sin llegar a alcanzar significación estadística.
La vía de administración de ABX fue IC únicamente en el 40% de las mujeres frente al 54,5% de casos en el grupo de los hombres, aunque esta diferencia tampoco llega a ser estadísticamente significativa.
El éxito angiográfico del procedimiento intervencionista fue similar en ambos grupos y superior al 97,5%. Los aspectos más relevantes se recogen en la tabla 3. La revascularización completa se consiguió en el 68,8% de los varones frente al 54,2% de las mujeres, sin diferencia estadística. Sí encontramos diferencias estadísticas en el número de lesiones tratadas por paciente ( 1,91 vs 1,64 en las mujeres con p menor de 0,05) y en el diámetro del vaso (3,20 mm en los hombres frente a 2,99 en las mujeres con p significativa). No se registró ningún caso de oclusión aguda.
Seguimiento clínico
Se completó el seguimiento clínico a 6 meses en la totalidad de los pacientes. El tiempo medio de seguimiento fue superior a un año (rango 6-21 meses). La incidencia de MACE total fue del 3,6% en el grupo de los hombres frente al 24% en el grupo de las mujeres. La distribución por eventos se recoge en la tabla 4. Se produjeron dos fallecimientos en el grupo de las mujeres (uno por insuficiencia cardiaca refractaria y otro por hemorragia cerebral a los 4 meses del procedimiento) y tres en el grupo de los hombres (uno por hematoma retroperitoneal, otro por ACV isquémico fatal y el tercero por shock cardiogénico).
El riesgo relativo de presentar eventos a los 6 meses en el grupo de las mujeres fue de 10,336 (IC 1,987–53,782). El riesgo relativo para el resto de las variables no fue significativo entre ambos grupos. Así mismo, cuando ajustamos introduciendo la edad como factor de confusión, comprobamos que el riesgo relativo de presentar eventos en el seguimiento era menor 6,790 (IC 1,254–36,785), pero seguía siendo notablemente significativo en el grupo de las mujeres. También obtuvimos resultados similares al ajustar para la presencia de diabetes mellitus.
Las curvas de supervivencia libre de eventos (MACE) para ambos grupos (figura 1), muestran una evolución mejor en el grupo de los varones, con diferencias significativas en el test de Log Rank ( c 2 =13,75; p=0,002).
DISCUSIÓN
Con este trabajo hemos pretendido conocer cuál es la evolución actual de las mujeres que sufren un síndrome coronario agudo de alto riesgo y que son sometidas a un procedimiento intervencionista percutáneo. Existen muy pocos estudios específicos sobre este grupo de pacientes. La mayoría de la información actual procede de subestudios de grandes ensayos o registros multicéntricos, en los que las mujeres suelen tener escasa representación [21] .
Sabemos por estos trabajos, tanto antiguos como recientes, que las mujeres tienen una elevadísima morbimortalidad [22] , [23] , [24] cuando sufren un SCA. A pesar de los avances en el conocimiento de la fisiopatología de los síndromes coronarios agudos y su manejo con la mejora constante en el tratamiento coronario percutáneo de revascularización, tanto en los materiales (guías, stents de última generación, técnicas de imagen intracoronaria, etc) como en el tratamiento farmacológico adyuvante (inhibidores de agregación plaquetaria, anticoagulantes, etc), la mortalidad hospitalaria y a corto-medio plazo continúa siendo elevada en este grupo poblacional1,8, [25] . En nuestro análisis también hemos encontrado una peor evolución en función del sexo, con diferencias que son dramáticamente importantes en mortalidad y en la tasa de eventos totales, como recogemos en la tabla 3. Estos resultados son similares a los de otros trabajos consultados10,24 , si bien hay algún estudio en el que no encuentran diferencias de género11.
Otra causa dependiente del paciente sería la edad, y aunque la morbimortalidad de pacientes sometidos a procedimientos percutáneos de revascularización es peor cuanto mayor es el individuo, los resultados en cuanto al pronóstico son claramente mejores que cuando se les priva de estos tratamientos más agresivos [26] . No obstante, en nuestro trabajo, cuando ajustamos en el análisis de regresión logística según posibles factores de confusión como la edad o la presencia de diabetes mellitus, comprobamos que el factor sexo sigue siendo la única variable independiente de mal pronóstico.
Las posibles etiologías ligadas al sexo femenino que se documentan en la bibliografía incluyen: por un lado el conocimiento de que las mujeres, y sobre todo las de mayor edad, tardan más en acudir a los servicios de urgencias que los hombres y por otro que presentan cuadros de dolor más atípicos, a lo que se suma una peor expresión de los síntomas 24, [27] , [28] . Además, la presencia de diabetes mellitus es más frecuente en las mujeres que en los varones, tal como se recoge en nuestro trabajo y de forma clásica en la literatura [29] .
El sexo femenino es también un factor predictor de mortalidad en pacientes con IAM, como se reporta en la mayoría de los trabajos consultados7,9,24, aunque no en todos11,29. Posiblemente el mejor tratamiento de reperfusión para mujeres en fase aguda del IAM sea la angioplastia primaria o rescate, por el menor riesgo de sangrado y la mayor efectividad demostrada en esta población 10, [30] , [31] , aunque existe algún trabajo en el que se asocia la angioplastia en fase aguda del IAM a una mayor mortalidad en el seguimiento [32] . Dentro de este contexto nosotros también hemos observado que las mujeres doblan a los hombres en cuanto al porcentaje de eventos. No obstante, el número de mujeres que llegan a recibir angioplastia primaria sigue siendo hoy día tan bajo que no se pueden extraer conclusiones definitivas.
Limitaciones
Se trata de un subanálisis de un estudio prospectivo y randomizado con unos objetivos y variables principales distintos de los que hemos estudiado en nuestro subanálisis, lo que supone una gran limitación inherente a este tipo de trabajos. No obstante, creemos que refleja bastante fielmente lo que ocurre en nuestro medio en cuanto a la evolución y manejo de mujeres con SCA de alto riesgo y sometidas a un procedimiento coronario percutáneo de revascularización.
Serían necesarios estudios prospectivos y randomizados en este grupo selectivo de pacientes para confirmar estos resultados.
CONCLUSIONES
El ser mujer es un factor independiente de mal pronóstico a corto-medio plazo en pacientes con síndrome coronario agudo de alto riesgo y sometidas a angioplastia coronaria. Debemos tratar de optimizar al máximo el tratamiento en este tipo de pacientes para mejorar su evolución.
BIBLIOGRAFIA
[1] Glaser R , Selzer F , Jacobs AK , Laskey WK. Effect of gender on prognosis following percutaneous coronary intervention for stable angina pectoris and acute coronary syndromes. Am J Cardiol. 2006 Dec 1;98(11):1446-1450.
[2] M onteagudo-Piqueras O. Sarria-Santamera A. differences between men and women in hospital mortality and procedure utilization in acute myocardial infarction. Gac Sanit 2006;20:77-80
[3] Marrugat J, Gil M, Masia R, Sala J, Elosua R, Anto JM. Role of age and sex in short-term and long term mortality after a first Q wave myocardial infarction. J Epidemiol Community Health. 2001;55:487-493
[4] Aguado-Romeo MJ, Marquez-Calderon S, Buzon-Barrera ML; por los investigadores del grupo VPM-IRYSS-Andalucia. Differences between women´s and men´s access to interventional cardiovascular procedures at public hospitals in Andalusia (Spain)
Rev Esp Cardiol. 2006 Aug;59(8):785-93
[5] Popitean L, Barthez O, Rioufol G, Zeller M, Arbués I, Dentan G, et al. RICO Survey Working Group. Gerontology 2005. 51:409-415
[6] Echanove I, Cavades A, Velasco JA, Pomar F, Valls F, Francés M, Valor M. Características diferenciales y supervivencia del infarto agudo de miocardio en la mujer. Registro de infartos agudos de miocardio de la ciudad de Valencia. Rev Esp Cardiol 1997; 50(11): 851-859
[7] Barakat K, Wilkinson P, Suliman JA. Acute myocardial infarction in women: Contribution of treatment variables to adverse outcome. Am Heart J. 2000;140: 740-746
[8] Lansky AJ, Hochman JS, Ward PA, Mintz GS, Fabunmi R, Berger PB et al. Percutaneous coronary interventions and adjunctive pharmacotherapy in women. A statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation 2005; 111: 940-953
[9] Bardají A, Bueno H, Fernández-Ortiz A, Cequier A, Eras M. Tratamiento y evolución a corto plazo de los pacientes ancianos con infarto agudo de miocardio ingresados en hospitales con disponibilidad de angioplastia primaria. El registro TRIANA. En representación de los investigadores del estudio TRIANA. Rev Esp Cardiol 2005; 58(4): 351-358
[10] G ershlick AH, Stephens-Lloyd A, Hughes S, Abrams KR, Stevens SE, Uren NG et al for the REACT Trial Investigators. Rescue angioplasty after failed thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. N Engl J Med. 2005;353(26):2758-2768
[11] Danielsen R , Eyjolfsson K . Percutaneous coronary intervention in women compared with men. Laeknabladid. 2003 Oct;89(10):759-764.
[12] Elkoustaf RA, Mamkin I, Mather JF, Murphy D, Hirst JA, Kiernan FJ et al. Comparison of results of percutaneous coronary intervention for non-ST-elevation acute myocardial infarction or unstable angina pectoris in men versus women. Am J Cardiol. 2006 Jul 15;98(2):182-6
[13] Topol EJ. Prevention of cardiovascular ischemic complications with new platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibitors. Am Heart J. 1995;130:666-672.
[14] Genetta TB, Mauro VF. ABCIXIMAB: a new antiaggregant used in angioplasty. Ann Pharmacother. 1996;30:251-257
[15] Galassi AR, Russo G, Nicosia A, Tamburino C, Foti R, Rodi G, et al. Usefulness of platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibitors in coronary stenting for reconstruction of complex lesions: procedural and 30 day outcome. Cardiologia. 1999;44:639-645.
[16] Brener SJ, Barr LA, Burchenal JE, Katz S, George BS, Jones AA, et al. Randomized, placebo-controlled trial of platelet glycoprotein IIb/IIIa blockade with primary angioplasty for acute myocardial infarction. RAPPORT Investigators. Circulation. 1998;98:734-741.
[17] Bhatt DL, Marso SP, Lincoff AM, Wolski KE, Ellis SG, Topol EJ. Abciximab reduces mortality in diabetics following percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol. 2000;35:922-928.
[18] Patrono C, Bachmann F, Baigent C, Bode C, De Caterina R, Charbonier B, et al. Documento de consenso de expertos sobre el uso de agentes antiplaquetarios. Rev Esp Cardiol. 2004;57:963-980.
[19] Topol EJ, Ferguson JJ, Weisman HF, Tcheng JE, Ellis SG, Kleiman NS, et al. Long-term protection from myocardial ischemic events in a randomized trial of brief integrin beta3 blockade with percutaneous coronary intervention. EPIC Investigators. Evaluation of Platelet IIb/IIIa Inhibition for Prevention of Ischemic Complication. JAMA. 1997;278:479-484.
[20] Silver S, Albertsson P, Fernández-Avilés F, Camiri P, Colombo A, Hamm C, et al (Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiología). Guías de Práctica Clínica sobre intervencionismo coronario percutáneo. Rev Esp Cardiol. 2005;58:679-728
[21] Lee PY , Alexander KP , Hammill BG , Pasquali SK , Peterson ED. Representation of elderly persons and women in published randomized trials of acute coronary syndromes. JAMA. 2001 Aug 8;286(6):708-713.
[22] Ahumada M, Cabades A, Valencia J, Cebrian J, Payá E, Morillas P, et al. El reinfarto como complicación del infarto agudo de miocardio. Datos del registro PRIMVAC. Rev Esp Cardiol 2005;58:13-19
[23] Tunstalll-Pedoe H, Kuulasmaa K, Amouyel P Arveiler D, Rajakangas AM, Pajak A. WHO MONICA Project. Myocardial infarction and coronary deaths in the World Health Organization MONICA Project. Registration procedures, event rates, and case-fatality rates in 38 populations from 21 countries. In four continents. Circulation 1994; 90:583-612
[24] Berger JS, Sanborn TA, Sherman W, Brown DL. Influence of sex on in-hospital outcomes and long term survival after contemporary percutaneous coronary intervention. Am Heart J. 2006 May;151:1026-1031
[25] Tang EW, Wong CK, Herbison P. Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) Hospital discharge risk score accurately predicts long-term mortality post acute coronary syndrome. Am Heart J. 2007 Jan;153(1):29-35
[26] Feldman DN, Gade CL, Slotwiner AJ, Parikh M, Bergman G, Wong SC et al; New York State Angioplasty Registry. Comparison of outcomes of percutaneous coronary interventions in patients of three age groups (<60, 60 to 80, and >80 years) (from the New York State Angioplasty Registry). Am J Cardiol. 2006 Nov 15;98(10):1334-9
[27] Castiella J, Valdearcos S y Alquezar ML. Análisis de las causas que motivan una excesiva demora prehospitalaria de pacientes con infarto agudo en la provincia de Teruel. Rev Esp Cardiol 1997; 50: 860- 869
[28] Arslanian-Engoren C, Patel A, Fang J, Armstrong D, Kline-Rogers E, Duvernoy CS et al. Symptoms of men and women presenting with acute coronary syndromes. Am J Cardiol. 2006 Nov 1;98(9):1177-81
[29] Alfredsson J , Stenestrand U , Wallentin L , Swahn E. Gender differences in management and outcome in Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndrome. Heart. 2006 Nov 3(in press)
[30] Barron H, Bowlby L, Breen T, Rogers WJ, Canto JG, Zhang Y et al. Use of reperfusion therapy for acute myocardial infarction in the United States. Circulation 1998;97:1150-1156
[31] De Boer MJ, Ottervanger JP, Van’tHof AWJ, Hoorntje JACA, Suryapranata H, Zijlstra F. Reperfusión therapy in elderly patients with acute myocardial infarction. A randomized comparison of primary angioplasty and thrombolytic therapy. J Am Coll Cardiol 2002;39:1723-1728
[32] Tamis-Holland JE, Palazzo A, Stebbins AL, Slater JN, Boland J, Ellis SG et al for the GUSTO II-B Angioplasty Substudy Investigators. Benefits of direct angioplasty for women and men with acute myocardial infarction: results of the Global Use of Strategies to Open Occluded Arteries in Acute Coronary Syndromes Angioplasty (GUSTO II-B) Angioplasty Substudy. Am Heart J 2004;147(1):133-139.