Introducción a los distintos parámetros y algoritmos de la estimulación cardiaca: frecuencia límite superior y frecuencia de cambio de modo

CENTRO DE TRABAJO: SERVICIO DE CARDIOLOGÍA. HOSPITAL UNIVERSITARIO “MIGUEL SERVET”.

CORRESPONDENCIA: Mª ASUNCIÓN ARAGUÁS BIESCAS. SERVICIO DE CARDIOLOGÍA. HOSPITAL UNIVERSITARIO “MIGUEL SERVET”. AVENIDA ISABEL LA CATÓLICA 1-3. 50009 ZARAGOZA. ESPAÑA TFNO. 976765500. E-MAIL. asunaraguas @ hotmail.com

INTRODUCCIÓN A LOS DISTINTOS PARÁMETROS Y ALGORITMOS DE LA ESTIMULACIÓN CARDIACA: FRECUENCIA LÍMITE SUPERIOR Y FRECUENCIA DE CAMBIO DE MODO

RESUMEN:

Todos los marcapasos bicamerales poseen respecto a la frecuencia dos límites de seguridad, la frecuencia límite inferior (o frecuencia de escape a partir de la cual el dispositivo estimula el ventrículo en ausencia de actividad cardiaca espontánea) y la frecuencia límite superior (o máxima frecuencia a la que puede ser estimulado el ventrículo manteniendo la sincronía A-V). El objetivo de dichos parámetros es evitar bradi y taquiarritmias con repercusión hemodinámica deletérea para el paciente. En respuesta a las taquiarritmias auriculares, los marcapasos también disponen de otro algoritmo conocido como cambio de modo, cuya finalidad es reducir el efecto adverso, tanto hemodinámico como sintomático, que puede conllevar una respuesta ventricular rápida mantenida en el tiempo.

Palabras clave: frecuencia límite inferior, frecuencia límite superior, cambio de modo.

SUMMARY:

Respect to rate, all the pacemakers have two security- limits, the lower rate (or the “escape” rate at which the device generates output pulses in the absence of spontaneous cardiac activity) and the upper rate (or the maximum rate at which the ventricule can be stimulated maintaining atrio-ventricular synchronization). The aim of these parameters is to limit brady and tachyarrhythmias with deleterious hemodynamic repercussion for the patient. In response to atrial tachyarrhythmias, dual chamber pacemakers also have another algorithm known as mode switching, whose purpose is to reduce the adverse hemodynamic and symptomatic consequences of a rapid ventricular response maintained for a long period of time.

Key words: lower rate, upper rate, mode switching

FRECUENCIA LÍMITE SUPERIOR

Todos los marcapasos bicamerales poseen respecto a la frecuencia dos límites de seguridad, la frecuencia límite inferior o basal y la frecuencia límite superior, para evitar respectivamente bradicardias y taquicardias con repercusión hemodinámica deletérea para el paciente (1) (2).

-La frecuencia basal o límite inferior (FLI) es aquella frecuencia a la que estimula el marcapasos cuando no detecta actividad cardiaca intrínseca o cuando la función de detección está desactivada. Permite que no se produzca una bradicardia inferior a dicha frecuencia, lo cual podría resultar incompatible con una hemodinámica fisiológica, aún manteniendo una perfecta sincronía aurículo-ventricular.

-La frecuencia límite superior (FLS) se define como la frecuencia máxima de sincronización aurículo-ventricular permitida en los marcapasos bicamerales. Este parámetro forma parte de las funciones antitaquicardia, entre las que se encuentra también el cambio de modo del que nos ocuparemos a continuación. La frecuencia límite superior pretende que ante una frecuencia auricular “excesiva”, no se produzca sincronía aurículo-ventricular o, lo que es lo mismo, conducción 1:1, para así evitar una respuesta ventricular rápida que podría generar un deterioro hemodinámico con consecuencias potencialmente “fatales”. Por ejemplo, en una situación de ACxFA con frecuencia auricular entre 400-600 lpm, si no existiera este parámetro, la respuesta ventricular sería la misma que la auricular al mantener la sincronía aurículo-ventricular o conducción 1:1. Como consecuencia de ello, se produciría una cascada de alteraciones hemodinámicas que, abandonadas a su evolución natural, abocarían inexorablemente en el fallecimento del individuo. Un aspecto a tener en cuenta a la hora de programar la frecuencia límite superior es que ésta pueda ser tolerada por el paciente durante periodos largos de tiempo.

La protección de todos los marcapasos bicamerales con la frecuencia límite superior es producir bloqueos aurículo- ventriculares de protección tipo Wenckebach (1) hasta alcanzar la frecuencia auricular de bloqueo 2:1. La suma del intervalo AV (tiempo entre una estimulación /detección auricular y la estimulación ventricular) y el PRAPV (periodo refractario auricular post-ventricular) determinan el periodo refractario auricular total (PRAT) y marcan el punto de bloqueo 2:1, a partir del cual disminuye bruscamente la frecuencia ventricular a la mitad de la auricular. Para intentar evitar esta caída brusca se intenta alcanzar una zona de Wenckebach que se sitúa entre el final de de PRAPV y la frecuencia límite superior programada, en la que la asociación AV va a ser variable, pero manteniendo una frecuencia ventricular próxima a la frecuencia límite superior programada mientras persistan las frecuentas auriculares elevadas. Por eso se insiste en que la frecuencia 2:1 sea siempre superior a la FLS. Para facilitar esta programación, independientemente de que el intervalo AV óptimo pueda ser prefijado, se ha añadido un intervalo AV automático, que al acortarse espontáneamente al aumentar la frecuencia, permite mantener un punto 2:1 más elevado y así intentar evitar la caída brusca de la frecuencia ventricular a la mitad de la auricular (ver figuras 1 y 2) (3). En algunos marcapasos bicamerales también es posible programar un PRAPV automático con el mismo propósito.

Figura 1

Figura 2

FRECUENCIA DE CAMBIO DE MODO

El cambio automático de modo de estimulación del marcapasos se trata de un algoritmo antitaquicardia que también previene una frecuencia cardiaca inapropiadamente rápida como consecuencia del seguimiento ventricular de actividad intrínseca rápida (AcxFA/ Fluttera auricular/ Taquicardia auricular). Va un paso más allá que la frecuencia límite superior, porque pretende lograr una mejor tolerancia clínica, en espera de la resolución de la arritmia (4), manteniendo una estimulación ventricular inferior a la del límite superior programada. En los pacientes con síndrome bradi-taquicardia, el cambio automático de modo permite disminuir el requerimiento de asistencia médica al mejorar la tolerancia clínica y hemodinámica en los periodos de taquicardia.

Figura 3

Figura 4

Se pone en marcha cuando la frecuencia auricular supera la frecuencia máxima programada u otra predeterminada para activar este algoritmo (superior siempre a la frecuencia límite superior), pasando a estimulación unicameral en el ventrículo a la frecuencia basal programada, aunque preservando la detección auricular, lo que equivale a un modo de funcionamiento VDI. En la práctica, al interpretar el ECG, se observa al marcapasos actuando en VVI. La sincronización aurículo-ventricular se restablece cuando la frecuencia auricular vuelve a los rangos preestablecidos (ver figura 3) (5,6). En las figuras 4 y 5 se ilustra el funcionamiento de un marcapasos bicameral ante un flutter auricular con/sin cambio de modo.

Figura 5

Figura 6

BIBLIOGRAFÍA:

1-Sutton R, Ryden L, Bourgeois I. Dual chamber pacemakers. The foundation of Cardiac Pacing 1999; 4: 45-109.

2-Hayes DL, Zipes DP. Marcapasos y desfibriladores cardiacos. Braunwald´s Cardiología 2004, 2: 957-963.

3-Novo L, Oria C, López Zea M, Madrid AH, Catalán P. Parámetros y algoritmos en estimulación cardiaca permanente. Sociedad Castellana de Cardiología.

4-Stabile G, De Simona A, Romano E. Automatic mode switching in atrial fibrillation. Indian Pacing Electrophysiol J 2005 Jul 1; 5(3): 186-96.

5-Lau Ch-P, Leung S-K, Tse HF, Barold SS (Hong Kong and Florida). Automatic mode switching of implantable pacemakers: Principles of instrumentation, clinical and hemodynamic considerations. PACE 2002; 25: 967-985.

6-Wood MA. Trials of pacing to controlventricular rate during atrial fibrillation. J Interv card Electrophysil 2004; 10 Suppl 1: 63-70.

Figura 1- La programación de un IAV de 150 m y un PRAPV de 225 m hace que cuando la frecuencia auricular alcance 160 latidos/ minuto, la frecuencia ventricular, que hasta entonces se mantenía en la máxima programada, 140 latidos/minuto, caiga bruscamente a 80 latidos/minuto

Figura 2- El acortamiento del IAV a 50 m lleva el punto 2:1 a 220 latidos/minuto, permitiendo mantener la frecuencia máxima de estimulación programada hasta que se recupere la de sincronización aurículo-ventricular.

Figura 3- Funcionamiento del cambio de modo automático en un marcapasos bicameral.

Figura 4- Flutter auricular (frecuencia de ondas F de 300 por minuto), con el marcapasos bicameral programado en VVI a 40 ppm. Se observa ausencia de ritmo ventricular intrínseco, con apoyo continuo de marcapasos.

Figura 5- Respuesta del marcapasos ante el flutter auricular reflejado en la figura 4, con cambio de modo “off” y frecuencia límite superior a 110 ppm.

Figura 6- Respuesta del marcapasos ante el flutter auricular reflejado en la figura 4 , con al cambio de modo “on” y frecuencia basal de 70 ppm.