ARTÍCULO ORIGINAL. Volumen 10 – Número 2 – Diciembre 2007
CARACTERÍSTICAS CLINICO-EVOLUTIVAS DE LA ENDOCARDITIS INFECCIOSA EN UN HOSPITAL TERCIARIO DURANTE EL AÑO 2006
Fdo. María Ruiz Mariscal, Teresa Omiste Sanvicente, Carlos Ramos Paesa, Juan A. Velasco Franco, Francisco Marcilla Córdoba, Esther Valero Tena.
RESUMEN
A pesar de los avances en el diagnóstico y tratamiento de la endocarditis infecciosa (EI), la mortalidad de esta afección sigue siendo elevada, entre un 10 y un 24%. Es posible que el perfil microbiológico y de resistencias actual de la EI sea diferente. Intentamos averiguar cuál es el perfil actual de la EI en un hospital de nuestras características, un hospital terciario que dispone de la Unidad de Cirugía Cardiaca de referencia en nuestra Comunidad.
Material, métodos y resultados: Estudiamos 25 casos diagnosticados de Endocarditis en nuestro hospital durante 2006. Consideramos los criterios de Duke de EI y realizamos un estudio descriptivo, retrospectivo y transversal recogiendo diferentes variables clínicas. Predominan los varones 80% (20) y la edad mediana es 66 (IIQ 25) años. En el 64% (16) existía enfermedad concomitante, destacando la Diabetes 24% (6). El 75% (18) se desarrolló sobre válvula nativa y 6 casos sobre prótesis. La fiebre 80% (20) y la insuficiencia cardiaca 52% (13), fueron las manifestaciones clínicas más frecuentes. Los gérmenes más frecuentes eran: Estafilococo aureus, Estreptococo y Estafilococo coagulasa negativo (ECN) en el 24% (6) de los casos en cada uno; otros aislamientos son Enterococo 20% (5) y 1 caso de Pseudomonas y Candida. Se realizó cambio de tratamiento en el 62,5% (15) de los casos, llegando a hacerse más de un cambio en 6 casos (25%). Se realizó tratamiento quirúrgico en el 60% (15) de los casos. Existieron complicaciones en el 52% (13) de los casos, asociándose a una mayor edad, 73 años (IIQ 15). Fallecieron 8 casos (32%).
Conclusiones: La EI ocurre en pacientes varones, de edad avanzada, sin cardiopatía previa, pero asociado a otras enfermedades concomitantes. Después de la fiebre, la manifestación clínica más frecuente es la insuficiencia cardiaca. La cirugía y las complicaciones son muy frecuentes, siendo la mortalidad elevada. La EI es una enfermedad grave, con una tasa elevada de complicaciones y mortalidad.
Palabras clave: endocarditis infecciosa, manifestaciones clínicas, pronóstico.
ABSTRACT
Despite the advances in the diagnosis and treatment of the infectious endocarditis (IE), the mortality of this condition is still high, about 10-24%. It is possible that the current microbial resistance profile of IE is different. We tried to investigate the current profile of the IE in a hospital of our characteristics, a tertiary hospital which has the reference Cardiac Surgery Unit in our region.
Material, methods and results : We studied 25 cases diagnosed with endocarditis in our hospital during the year 2006. We consider the Duke criteria for IE and we did a retrospective transversal descriptive study using different clinical variables. Men 80% (20) predominated and the average age was 66 years old (IIQ 25). 64% (16) of the patients presented concomitant disease, highlighting the diabetes 24% (6). 75% (18) of the patients developed IE on native valve and 6 of them on prosthesis. Temperature 80% (20) and heart failure 52% (13) were the most often clinical signs. The most often found germs were: staphyloccoci aureus, streptococci and coagulase negative staphyloccoci (CNS) in the 24% (6) of the cases in each one; others were enterococci 20% (5) and 1 case of pseudomona and other of candida. A change in the treatment was done in 62.5% (15) of the cases, and more than one change was done in 6 cases (25%). Surgical treatment was done in the 60% (15) of the cases. There were some complications in 52% (13) of the cases, related to older patients, 73 years old (IIQ 15). 8 cases (32%) died.
Conclusions : IE is present in male old age patients without a previous heart disease, but associated to other concomitant diseases. Apart from the temperature, the most often clinic sign is heart failure. Surgery and complications are very often, being the mortality very high. IE is a serious disease with a high rate of complications and mortality.
Key words: infectious endocarditis, clinical signs, prognosis.
Introducción:
A pesar de los avances en el diagnóstico y tratamiento de la endocarditis infecciosa (EI), la mortalidad de esta afección sigue siendo elevada, entre un 10 y un 24% [1] , [2] , [3] , [4] , [5] , [6] . Es posible que el perfil microbiológico y de resistencias actual de la EI sea diferente, por el uso indiscrimado de antibióticos, el envejecimiento de la población, los cambios en la enfermedad cardíaca subyacente, el desplazamiento de la valvulopatía reumática por valvulopatías degenerativas, el uso de drogas intravenosas y un mayor porcentaje de pacientes en los que no se identifica una enfermedad cardíaca predisponente [7] . Al mismo tiempo, hay un aumento progresivo de pacientes con dispositivos intravasculares sometidos a procedimientos médicos [8] .
Se ha observado cómo en la EI se ha elevado progresivamente la edad de los pacientes, por una parte debido a la mayor esperanza de vida de la población general, con el consiguiente aumento en la prevalencia de las cardiopatías degenerativas y, por otra, a la mayor agresividad diagnóstica y terapéutica empleada en este tipo de pacientes: la cirugía cardíaca de reemplazo valvular se emplea cada vez más en pacientes de edad avanzada y la supervivencia en ellos es cada vez mayor gracias a la mejora en el tratamiento médico [9] .
La necesidad de cirugía durante la fase aguda depende de las series, en la mayoría 15- 34% [10] , [11] , [12] , en otras es mayor [13] .
El pronóstico a corto plazo de esta enfermedad ha mejorado recientemente como resultado de los avances en el diagnóstico, un mejor tratamiento antibiótico y una detección y manejo más precoz de las complicaciones. En este sentido, no sólo la mejora en las técnicas microbiológicas sino también la aparición y desarrollo del ecocardiograma transesofágico en los últimos años han contribuido notablemente a un diagnóstico más precoz, aportando información precisa sobre la enfermedad y su monitorización [14] , [15] , [16] .
Intentamos averiguar cuál es el perfil actual de la EI en un hospital de nuestras características, un hospital terciario que dispone de la Unidad de Cirugía Cardiaca de referencia en nuestra Comunidad.
Pacientes, material y métodos:
Estudiamos 25 casos diagnosticados de Endocarditis en el Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS) de Zaragoza durante 2006.
El HUMS de Zaragoza dispone de 1345 camas, y es hospital de referencia de la Comunidad para Cirugía cardiaca.
Consideramos los criterios de Duke para el diagnóstico de EI [17] .
Realizamos un estudio descriptivo, retrospectivo y transversal. Para cada paciente se recogieron las siguientes variables: edad, sexo, cardiopatía predisponente, puerta de entrada, tipo de endocarditis, válvula afectada, germen causal, hallazgos ecocardiográficos, complicaciones cardíacas y extracardíacas, tratamiento recibido en la fase hospitalaria, cambio de tratamiento y causas del mismo, necesidad de cirugía y mortalidad. Se consideró como infección de prótesis tardía cuando ocurrió más de 6 meses después de la cirugía, y se tomó como inicio agudo de los síntomas si habían aparecido en los 15 días previos .
En el análisis estadístico las variables cualitativas se expresan en porcentaje (%), las cuantitativas con mediana e intervalo intercuartílico y las asociaciones con test chi cuadrado( c 2 ) y Fisher para variables categóricas con la odds ratio para un intervalo de confianza (IC) del 95% y un nivel de significación de p<0,05. Se utilizaron los tests de Mann-Whitney y Kruskal-Wallis para el análisis de asociaciones entre variables cuantitativas y categóricas para un nivel de significación de p<0,05. El programa estadístico utilizado fue el G-STAT 2.0.
Resultados
1. Características
Se diagnosticaron 25 casos de EI con una procedencia preferente del Servivio de Cirugía Cardiovascular 36% (9) y UCI 24% (6).
Una importante tasa 64% (16) eran traslados de otros hospitales y sólo 9 casos se diagnosticaron en nuestro hospital.
Predominan los varones 80% (20) y la edad mediana es de 66 (IIQ 25) años.
La mayoría eran de origen comunitario 92% (23) y con predominio de afectación de la válvula mitral 12 (50%), con un caso asociado a catéter intravascular.
Existía factor predisponente en el 36% (9), siendo el más frecuente el uso de catéter intravascular 12% (3) y le seguía la cirugía 8% (2). El 60% (15) no tenían cardiopatía previa. En el 64% (16) existía enfermedad concomitante, destacando la Diabetes 24% (6). La diabetes se asoció a una mayor afectación de la válvula aórtica (4 casos (80%) OR 44 (2,1-882) p 0,009). El 75% (18) se desarrolló sobre válvula nativa y 6 casos sobre prótesis, la mayoría tardías (4/6) (Tabla 1).
2. Manifestaciones clínicas:
El inicio de los síntomas fue precoz (<15 días) en el 44% (11), con una mediana de 18.5 (IIQ 37.5) días. El tiempo hasta el diagnóstico fue de 8.6 (IIQ 16) días de mediana. La fiebre 80% (20) y la insuficiencia cardiaca 52% (13), fueron las manifestaciones clínicas más frecuentes, seguidas del embolismo 12% (3), la arritmia 4% (1), ACVA en el 8% (2), manifestaciones cutáneas en el 4% (1) e insuficiencia renal 8% (2).
Las manifestaciones ECG se dieron en el 48% (12), dentro de ellas, por orden de frecuencia: fibrilación auricular (FA) 28% (7), algún tipo de bloqueo cardíaco 16% (4) y extrasistolia ventricular (EV) 4% (1).
En la radiología de tórax los datos que se hallaron fueron: cardiomegalia en el 28% (7), derrame pleural en el 20% (5) e insuficiencia cardiaca en el 24% (6). Dentro de estas manifestaciones el derrame pleural parece más asociado a la afectación de la válvula aórtica, no observándose derrame pleural en la afectación aislada de la válvula mitral en ninguno de los casos (0 mitral, 40% (2) aórtica y 50% (2) mitroaórtica) (Tabla 2).
El ecocardiograma transtorácico (TT) y transesofágico (TE) se realizaron en el 28% (7), obteniéndose información de que el diámetro mayor de la vegetación tenía una mediana de 2 mm (IIQ 3.8; el caso de mayor diámetro medía 35 mm)(n=11).
Los gérmenes más frecuentes eran: Estafilococo aureus, Estreptococo y Estafilococo coagulasa negativo (ECN) en el 24% (6) de los casos en cada uno; otros aislamientos son Enterococo 20% (5) y 1 caso de Pseudomonas y Candida.
3. Evolución y pronóstico:
Se realizó cambio de tratamiento en el 62,5% (15) de los casos, llegando a hacerse más de un cambio en 6 casos (25%), el motivo principal fue por conocimiento de germen y su sensibilidad en el 26,6% (4) y por sospecha de fracaso en el 26,6% (4).
La mediana de la duración del tratamiento fue de 42 (IIQ 35) días.
Se realizó tratamiento quirúrgico en el 60% (15) de los casos, la situación por la que más frecuentemente se indicó fue por insuficiencia cardiaca 26,6% (4).
El tiempo transcurrido desde ingreso hasta la cirugía fue de 16 (IIQ 20) días de mediana.
La estancia mediana de los pacientes fue de 41 (IIQ 35) días.
Existieron complicaciones en el 52% (13) de los casos, predominando el absceso valvular 28% (7) y la insuficiencia valvular 16% (4). La aparición de complicaciones se asoció a una mayor edad, 73 (IIQ 15) años los que se complicaron frente a 54 (IIQ 25) años de mediana en los que no se complicaron (p<0.05) y, aunque sin significación estadística, el porcentaje de muertes es mayor, un 46,1% (6) frente al 16,6% (2) (Tabla 2).
Fallecieron 8 casos (32%), como causa más frecuente 6 casos (75%) por shock séptico, siendo la mortalidad mayor en las mujeres, aunque sin significación estadística [60% (3) vs 25% (5)], con una mediana de tiempo desde el ingreso hasta la muerte de 15 (IIQ 9,5) días. La mortalidad fue mayor en los que presentaban datos radiológicos de insuficiencia cardiaca [66,6 (4); OR 7.5 (0.9-56) (p-valor 0.05)]. No se asoció la mortalidad con el tipo de válvula afectada [2 Aórticas (40%) frente a 5 mitrales (41,6%)], ni con la cirugía [4 (80%) aórtica frente a 6 (50%) mitral], ni con la edad (66 frente 65 años) (Tabla 2).
Discusión
La endocarditis infecciosa (EI) es una enfermedad grave con una alta mortalidad a corto y largo plazo. El mal pronóstico de la EI no sólo se debe a las elevadas tasas de complicaciones y mortalidad durante la fase hospitalaria, sino también a las secuelas tardías que se producen una vez que la infección ha sido erradicada, por lo tanto, es una enfermedad que ha de ser diagnosticada precozmente y tratada de forma activa y eficaz.
Nuestro estudio incluye todos los casos de EI diagnosticados en nuestro centro durante el año 2006, obteniendo 25 casos, con una procedencia preferente del Servicio de Cirugía Cardiovascular y de UCI, con una importante tasa de traslados de otros hospitales, probablemente porque somos el hospital de referencia de la Comunidad para cirugía cardíaca.
El perfil del paciente afecto de EI en nuestro estudio es el de un varón de edad avanzada (mediana de 66 años), siendo el origen de la infección comunitario, sin cardiopatía previa y con predominio de afectación de la válvula mitral. La mayor incidencia de EI en varones es un hecho que se ha visto en los distintos estudios sin encontrar muy bien la causa [18] ,[19] . La edad media de los pacientes con EI ha aumentado de manera gradual en la era antibiótica; así, era inferior a 30 años en los años treinta, de 50 años en los ochenta y entre 55 y 60 años en los estudios más recientes [20] , [21] , [22] . Si existe cardiopatía previa, en su mayoría es de tipo degenerativo, como se viene observando en distintos estudios7.
En nuestro estudio, el 75% de la EI se desarrollan sobre válvula nativa y 6 casos sobre prótesis, la mayoría tardías. En pocos casos existe un factor predisponente, lógicamente el uso de catéter intravascular es lo más frecuente, debido a que cada vez hay un mayor número de pacientes con dispositivos intravasculares8. En un alto número coexiste, en el 64% de los casos, una enfermedad concomitante, destacando la diabetes en el 24%. La diabetes se asocia a una mayor afectación de la válvula aórtica con un riesgo cuatro veces mayor de padecer EI, debido al reducido número de pacientes estudiado no podemos dar una razón para esta asociación.
El inicio de los síntomas es precoz en casi la mitad de los casos y se tarda 8.6 días en diagnosticarlo, es probable que este hecho se deba, en parte, a las características de los pacientes que llegan a nuestro hospital. Está bien comprobado que este tipo de pacientes presenta vegetaciones fácilmente detectables por ecocardiograma [23] .
En algunos casos no existe fiebre y la insuficiencia cardiaca es bastante frecuente, como se demuestra en otros estudios, siendo esto uno de los mayores riesgos de mortalidad [24] , [25] . El derrame pleural parece más asociado a válvula aórtica.
La indicación de cirugía se realiza en el 60% de los casos, en la mayor parte de ellos debido a insuficiencia cardiaca. En nuestro caso la tasa de cirugía es mucho mayor que la encontrada por otros autores (15-34%10,11,12), hecho que podría ser atribuido a que nuestro hospital es el de referencia para cirugía cardíaca.
Existen complicaciones en la mitad de los casos, esto nos viene a confirmar lo encontrado en otros estudios (82%)18,[26] , [27] , predominando el absceso valvular y la insuficiencia valvular, asociándose a una mayor edad.
La mortalidad es del 32%, por shock séptico lo más frecuente, siendo mayor en las mujeres, aunque sin significación estadística, y en aquellos que presentan datos radiológicos de insuficiencia cardiaca. La válvula afectada no se asocia con un aumento de mortalidad, ni con la cirugía, ni con la edad.
Como limitaciones a nuestro estudio, considerar que el número pacientes es pequeño para obtener conclusiones estadísticas que pudieran ser más lógicas.
En conclusión, la EI ocurre en pacientes varones, de edad avanzada, predominando en la válvula mitral y sin previa maniobra desencadenante conocida en la mayor parte de los casos. En la mayoría, no se observa cardiopatía previa y la infección suele adquirirse en la comunidad, pero en pacientes con otras enfermedades concomitantes, preferentemente la diabetes. La fiebre y la insuficiencia cardiaca son las manifestaciones clínicas más frecuentes y la cirugía se indica en un gran número de casos, generalmente por insuficiencia cardiaca. Las complicaciones son frecuentes, sobre todo por absceso valvular, y a una mayor edad. La mortalidad es elevada, en general por shock séptico y más frecuentemente si existen datos de insuficiencia cardiaca en la radiografía de tórax. La EI es una enfermedad grave, con una tasa elevada de complicaciones y mortalidad.
Anexo.- Tablas
Tabla 1. Características de la Endocarditis Infecciosa
Tabla 2. Asociaciones al tipo de válvula afectada
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