ARTÍCULO ORIGINAL. Volumen 11- Número 1- Mayo 2008
CARACTERÍSTICAS MICROBIOLÓGICAS DE LA ENDOCARDITIS INFECCIOSA EN UN HOSPITAL TERCIARIO DURANTE EL AÑO
María Ruiz Mariscal, Teresa Omiste Sanvicente, Carlos Ramos Paesa, Ana Pardillos Tomé, Ana M. Comín Orce, M. Carmen Vallejo Rodríguez.
HOSPITAL UNIVERSITARIO MIGUEL SERVET DE ZARAGOZA. UNIDAD DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS. SERVICIO DE MEDICINA INTERNA.
Pso. Isabel la Católica nº 1-3, 50009, Zaragoza.
Correspondencia: María Ruiz Mariscal, Pso. Isabel la Católica nº 1-3, planta 12ª, 5009, Zaragoza.
Resumen
La mortalidad de la endocarditis infecciosa (EI) sigue siendo elevada y es posible que el perfil microbiológico de resistencias actual sea diferente. Los microorganismos causales más frecuentes son los Estreptococos, Estafilococos y Enterococos. El pronóstico de la enfermedad ha mejorado recientemente como consecuencia de nuevos tratamientos antibióticos empleados y de otros factores. Intentamos averiguar cuál es el perfil microbiológico actual de la EI y los posibles factores asociados.
Material, métodos y resultados: Estudiamos 25 casos diagnosticados de Endocarditis en nuestro hospital durante 2006. Consideramos los criterios de Duke de EI y realizamos un estudio descriptivo, retrospectivo y transversal recogiendo diferentes variables clínicas. Se han diagnosticado 25 casos de EI, siendo la mayoría de origen comunitario 92% (23) y con predominio de la válvula mitral 50% (12). El 75% (18) se desarrolló sobre válvula nativa y 6 casos sobre prótesis. Los gérmenes más frecuentemente encontrados son: Estafilococo aureus, Estreptococo y Estafilococo coagulasa negativo (ECN) en el 24% (6) de los casos en cada uno; otros aislamientos son Enterococo 20%(5), un caso de Pseudomonas y otro de Candida. Los fármacos más utilizados fueron: Vancomicina 43,4% (10), Teicoplanina 48% (12), Ceftriaxona 33% (8) y Gentamicina 33% (8). Se produjo un cambio de tratamiento en el 62,5% (15) de los casos con una mediana de duración del mismo de 42 (IIQ 35) días. La estancia mediana de mayor duración parece asociarse a Candida (76) y Pseudomonas (77). Las complicaciones tienden a ser menores en el caso del Estreptococo 16.6% (p=0,07). La cirugía se realizó con menor frecuencia en el caso de Estafilococo aureus [OR 0,07 (0,006-0,7); p<0,05]. No se observaron asociaciones de los gérmenes con la mortalidad, aunque fue menor en los ECN y Estreptococos (16,6 y 33,3%).
Conclusiones: Los gérmenes encontrados son preferentemente cocos gram positivos, por lo que vancomicina y teicoplanina son los antibióticos más utilizados, existiendo mucha variedad en su uso y una elevada proporción de cambios, que implicaría una falta de uniformidad en el tratamiento. ECN y Estreptococos tienen menos complicaciones y mortalidad.
Palabras clave: endocarditis infecciosa, microbiología.
Abstract
The mortality of the infectious endocarditis (IE) is still high and it is possible that the current microbial resistance profile is different. The most often responsible microorganisms are streptococci, staphylococci and enterococci. The prognosis of the disease has been recently improved due to the use of new antibiotic treatments and other factors. We tried to investigate the current microbial profile of IE and the possible associated factors.
Material, methods and results : We studied 25 cases diagnosed with endocarditis in our hospital during the year 2006. We consider the Duke criteria for IE and we did a retrospective transversal descriptive study using different clinical variables. 25 cases of IE were diagnosed, being most of them related to community origin 92% (23) and with predominance of mitral valve 50% (12). 75% (18) of the patients develop IE on native valve and 6 of them on prosthesis. The most often found germs were: staphyloccoci aureus, streptococci and coagulase negative staphyloccoci (ECN) in the 24% (6) of the cases in each one; others were enterococci 20% (5) and 1 case of pseudomona and other of Candida. The most used drugs were: Vancomycin 43.4% (10), Teicoplanin 48% (12), Ceftriaxone 33% (8) and Gentamicin 33% (8). A change in the treatment was done in 62.5% (15) of the cases with an average duration of it of 42 days (IIQ 35). The longest stay seems to be associated to candida (76) and pseudomona (77). The complications tend to be less serious in the case of streptococci 16.6% (p=0,07). The surgery was done with a less frecuency in the case of staphylococci aureus [OR 0.07 (0.006-0.7); p<0.05]. Associations between germs and mortality were not observed, although they were less in ECN and streptococci (16.6 and 33.3%).
Conclusions : The most often found germs are gram positive cocci. That´s why vancomycin and teicoplanin are the most used antibiotics, existing much variety in their use and a high proportion of changes that would implicate a lack of uniformity in the treatment. ECN and streptococci have less complications and mortality.
Key words: infectious endocarditis, microbiology.
Introducción:
La mortalidad de la endocarditis infecciosa (EI) sigue siendo elevada, entre un 10 y un 24% 1,2,3,4,5,6 y es posible que el perfil microbiológico de resistencias actual sea diferente, por el uso indiscriminado de antibióticos y otros factores7. Al mismo tiempo, hay un aumento progresivo de pacientes con dispositivos intravasculares, sometidos a procedimientos médicos8.
Los microorganismos causales más frecuentes son los Estreptococos, Estafilococos y Enterococos. En algunos estudios, se ha visto que el Estafilococo aureus es la principal causa de EI en muchas partes del mundo, siendo muchos de estos casos consecuencia de procedimientos médicos (catéteres intravasculares, hemodiálisis, etc)9, especialmente en las válvulas protésicas10. Este microorganismo produce un cuadro tóxico infeccioso grave, rápidamente progresivo, altamente embolígeno con diseminación y extensión de la infección, que conduce rápidamente a la destrucción valvular y a la muerte por compromiso multisistémico. Esto contrasta con lo que ocurría en estudios anteriores, en los que la etiología más frecuente de la EI eran los Estreptococos11,12. En otros estudios se ha observado que los Estafilococos coagulasa negativo están empezando a ser una causa creciente de EI sobre válvula nativa13.
El pronóstico de la enfermedad ha mejorado recientemente como consecuencia de nuevos tratamientos antibióticos empleados y de otros factores. La mejora en las técnicas microbiológicas en los últimos años ha contribuido a un diagnóstico más precoz14,15,16.
Intentamos averiguar cuál es el perfil microbiológico actual de la EI y los posibles factores asociados en un hospital de nuestras características, un hospital terciario que dispone de la Unidad de Cirugía Cardiaca de referencia en nuestra Comunidad.
Pacientes, material y métodos:
Estudiamos 25 casos diagnosticados de Endocarditis en nuestro hospital, el Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS) de Zaragoza durante 2006.
HUMS de Zaragoza dispone de 1345 camas, y es hospital de referencia de la Comunidad para Cirugía cardiaca.
Consideramos los criterios de Duke para el diagnóstico de EI17.
Realizamos un estudio descriptivo, retrospectivo y transversal. Para cada paciente se recogieron las siguientes variables: edad, sexo, cardiopatía predisponente, conocimiento de cardiopatía predisponente, puerta de entrada, tipo de endocarditis, válvula afectada, germen causal, hallazgos ecocardiográficos, complicaciones cardíacas y extracardíacas, tratamiento recibido en la fase hospitalaria, cambio de tratamiento y causas del mismo, necesidad de cirugía y mortalidad. Se consideró como infección de prótesis tardía cuando ocurrió más de 6 meses después de la cirugía, y se tomó como inicio agudo de los síntomas si habían aparecido en los 15 días previos.
En el análisis estadístico las variables cualitativas se expresan en porcentaje (%), las cuantitativas con mediana e intervalo intercuartílico y las asociaciones con test chi cuadrado( X 2 ) y Fisher para variables categóricas con la odds ratio para un intervalo de confianza (IC) del 95% y un nivel de significación de p<0,05. Se utilizaron los tests de Mann-Whitney y Kruskal-Wallis para el análisis de asociaciones entre variables cuantitativas y categóricas para un nivel de significación de p<0,05. El programa estadístico utilizado fue el G-STAT 2.0.
Resultados
1. Características:
Se han diagnosticado 25 casos de EI con una procedencia preferente del Servivio de Cirugía Cardiovascular 36% (9) y UCI 24% (6).
La mayoría eran de origen comunitario 92% (23) y con predominio de afectación de la válvula mitral 50% (12), con un caso asociado a catéter intravascular.
Se observó la existencia de un factor predisponente en el 36% (9) de los casos, siendo el más frecuente el uso de catéter intravascular 12% (3).
El 75% (18) se desarrolló sobre válvula nativa y 6 casos sobre prótesis (Tabla1).
Anexo.- Tabla 1.- Características de la Endocarditis Infecciosa
2. Microbiología:
Los gérmenes más frecuentemente encontrados son: Estafilococo aureus, Estreptococo y Estafilococo coagulasa negativo (ECN) en el 24% (6) de los casos en cada uno; otros aislamientos son Enterococo 20% (5), observándose un caso de Pseudomonas y otro de Candida.
De los 15 casos que fueron tratados quirúrgicamente (60%), la válvula se cultivó en 9, con un 55.5% (5) resultado de cultivo negativo, siendo positivo en dos casos para ECN, uno para Candida p. No se observaron asociaciones del tipo de germen con el tamaño de las verrugas, ni con las enfermedades asociadas o el tipo de válvula afectada (Tabla 2).
Anexo.- Tabla 2.- Asociaciones al tipo de válvula afectada
Las resistencias y sensibilidades encontradas según los microorganismos fueron, según el antibiograma:
– ECN: Eritromicina [Resistente (R) 3/Sensible (S) 2 (n=5)], Penicilina [R4 (n=4)], Cloxacilina [R3/S1(n=4)], Cefazolina [R4 (n=4)], Gentamicina [R4 (n=4)], Quinolonas [R3/S1 (n=4)], Amoxicilina-Clavulánico [R3/S1 (n=4)].
– Estreptococos: Penicilina (S6/6), Eritromicina (R5/6), Clindamicina (R2/3), Quinolonas (R3/4).
– Enterococo: Gentamicina, (R2/2), Penicilina (S3/4), Amoxicilina-clavulánico (S3/3), Teicoplanina-Vancomicina (S3/3).
– 1 Pseudomonas: resistente a Gentamicina y Quinolonas
– 1 Candida parapsilosis: sensible a Anfotericina y azoles
3. Tratamientos empleados:
Los fármacos más utilizados fueron: Vancomicina 43,4% (10), Teicoplanina 48% (12), Ceftriaxona 33% (8) y Gentamicina 33% (8) (Tabla 3).
Se produjo un cambio de tratamiento en el 62,5% (15) y más de un cambio en el 25% de los casos (6). El motivo principal fue el conocimiento de germen y su sensibilidad 26,6% (4), y la sospecha de fracaso del tratamiento previo 26,6% (4). La mediana de la duración del tratamiento fue de 42 (IIQ 35) días.
Anexo.- Tabla 3: Tratamientos empleados
4. Evolución y pronóstico:
No se observó asociación del tipo de germen con la estancia mediana, aunque la del Estafilococo aureus (45 días IIQ 34) parecía menor, mientras que la de Candida (76 días) y Pseudomonas (77 días) fue mayor (Tabla 4). Se observaron complicaciones en el 52% (13), pero no se asociaba el tipo de germen con la aparición de las mismas, aunque parecían menor en los Estreptococos (16,6% p=0,07). La cirugía se realizó en el 60% (15) de los casos, con menor frecuencia en los Estafilococos aureus [OR 0,07 (0,006-0,7); p<0,05)] (Tabla 3). Se cambió menos el tratamiento en los Estreptococos [OR 0,05 (0,005-0,6); p=0,01)] (Tabla 3). No se observaron asociaciones de los gérmenes con la mortalidad, aunque la tasa de fallecimientos fue menor en los ECN y Estreptococos (16,6 y 33,3% respectivamente) (Tabla 4).
Anexo.- Tabla 4: Gérmenes y evolución
Discusión
En otros estudios se ha observado que los ECN están empezando a ser una causa creciente de EI sobre válvula nativa11,12,13. En los últimos años se observa un aumento de la incidencia del Estafilococo aureus como causante de EI9-10.
Los gérmenes más frecuentemente observados por nosotros fueron: Estafilococo aureus, Estreptococo y Estafilococo coagulasa negativo (ECN), esto es lo que ya se había visto previamente en otros estudios.
Se realizó tratamiento quirúrgico en más de la mitad de los pacientes, con cultivo negativo de la válvula en la mayoría de ellos, probablemente por el uso de tratamiento antibiótico previo a la cirugía.
No se observaban asociaciones con el tamaño de verrugas, comorbilidades o tipo de válvula afectada.
Respecto a las resistencias y sensibilidades de los microorganismos encontrados en nuestro medio se observó que los ECN eran resistentes a la mayoría de los tratamientos antibióticos testados, como viene siendo habitual, por lo que estos gérmenes tendrán que ser tratados con Vancomicina, Teicoplanina o los antibióticos más recientemente introducidos en el mercado. Los Estreptococos eran todos sensibles a la Penicilina y la mayoría resistentes a la Eritromicina. Los Enterococos mantienen una buena sensibilidad a la Penicilina y son resistentes a los Aminoglucósidos.
Los fármacos más utilizados fueron la Vancomicina, la Teicoplanina, la Ceftriaxona y la Gentamicina, debido a la frecuencia más elevada de cocos gram positivos como agentes causales de la EI.
La mediana de la duración del tratamiento fue de 42 días, el periodo establecido habitualmente en las guías para el tratamiento de la EI.
Se produjo cambio de tratamiento en el 62,5% y más de un cambio en la cuarta parte de los casos, destacando la amplia gama de antibióticos utilizada, lo que sugiere cierta falta de criterios de uniformidad de actuación ante la EI.
No se observó asociación de ningún microorganismo concreto con la aparición de complicaciones, aunque parece menor en los Estreptococos (16,6%), ya que a priori son gérmenes menos virulentos.
Tampoco existían asociaciones con la estancia hospitalaria, aunque la del Estafilococo aureus parecía menor, mientras que la de Candida y Pseudomonas era mayor.
La cirugía se realizó con menor frecuencia en los Estafilococos aureus, dato que parece ir en contra de la “aparente” mayor agresividad de este germen, que no se demuestra en este estudio.
No se observaron asociaciones de los gérmenes con la mortalidad, aunque los fallecimientos fueron menores para los ECN y Estreptococos.
Los gérmenes preferentes son cocos gram positivos por su mayor adherencia al endocardio y es de destacar la resistencia del Estreptococo a Eritromicina y la elevada sensibilidad de Enterococo a Penicilina y su resistencia a Aminoglucósidos (AMG), manteniendo la sensibilidad a Vancomicina/Teicoplanina. La Vancomicina y la Teicoplanina son los más utilizados por ser casi todos los gérmenes Cocos gram positivos, y se utiliza una gran variedad de antibióticos y un alto porcentaje de cambios, que sugieren una falta de protocolización del tratamiento de la EI en nuestro medio.
Lógicamente, Candida y Pseudomonas tienen estancias más largas, pero para el Estafilococo es menor y se indica menos la cirugía, hecho discordante con la supuesta mayor agresividad del mismo. Parece que los ECN y Estreptococos tienen una menor tasa de complicaciones y mortalidad, quizás por su menor virulencia.
Conclusiones:
Los gérmenes encontrados son preferentemente cocos gram positivos, a destacar la resistencia de Estreptococo a Eritromicina y la elevada sensibilidad de Enterococo a Penicilina con nula sensibilidad a AMG y ninguna resistencia a Vancomicina/Teicoplanina.
Vancomicina y Teicoplanina son los antibióticos más utilizados, debido a las características de los gérmenes observados, existiendo una gran variedad en la antibioterapia instaurada y una elevada proporción de cambios del tratamiento, quizá por la falta de unos criterios uniformes de manejo.
Parece que los ECN y los Estreptococos tienen menos complicaciones y mortalidad, probablemente por su menor virulencia.
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