ARTÍCULO DE REVISIÓN (III). Volumen 11- Número 1- Mayo 2008
INJERTOS ARTERIALES: UN PASO MAS EN LA CIRUGIA CORONARIA
José Mª Vallejo Gil, Manuel Vázquez Sancho, Marta Matamala Adell, Luis Ríos Rodríguez, Alberto Pérez Murillo, Fernando Sorribas Berjón, Carlos Ballester Cuenca, César López González, Andrés Gutiérrez Rodríguez, Francisco Martínez Gutiérrez, Fernando Ibarra Peláez
Hospital Universitario Miguel Server
Isabel la Católica, 1-3 50009 Zaragoza
RESUMEN
La revascularización quirúrgica del miocardio en sus relativos pocos años de existencia ha estado evolucionando constantemente en un objeto de mejorar los resultados. Uno de los procedimientos fundamentales en su desarrollo fue la utilización de la arteria mamaria interna (AMI) para revascularizar la arteria descendente anterior (ADA). Supuso un salto cualitativo y cuantitativo en los resultados clínicos. Este beneficio se sustenta en la excelente permeabilidad de la AMI a largo plazo como consecuencia de la resistencia a los cambios histológicos que comprometen la permeabilidad de los injertos venosos a corto y largo plazo: la hiperplasia fibrosa de la íntima y la arterioesclerosis. En un intento de trasladar los buenos resultados de la AMI como bypass, animó a la utilización de este injerto así como la de otros injertos arteriales para revascularizar otros territorios coronarios.
A día de hoy, parece indiscutible la utilización de la AMI para la ADA, y se empieza a evidenciar que la utilización de ambas AMI y de la arteria radial (AR) parece mejorar los resultados clínicos de la revascularización quirúrgica. Otras arterias utilizadas como injertos, fundamentalmente la arteria gastroepiploica (AGE) no parecen estar a la altura de los injertos arteriales previos y su utilización se ha limitado.
Palabras clave: Cirugía coronaria. Arteria radial. Arteria mamaria interna.
SUMMARY
Myocardial surgical revascularization in its relative few years of life has constantly been evolving to improve the results. One of major procedures in it development was the use of internal thoracic artery (ITA) to revascularizate the anterior descending artery. It supposed a qualitative and quantitative change in the clinic results. This benefit is supported in the excellent long-term patency of ITA as consequence of resistance to hystologic changes that involve the permeability of venous grafts in the short and long term: intimal fibrous hyperplasia and ATE. On the way to get the good results of ITA as bypass, it encouraged the use of this graft as others arterial grafts to revascularizate.
Nowadays, it sems unquestionable the use of LAD-ITA bypass and it gets to prove the use of both ITAs, and radial artery seems to improve the clinic results of sugical revascularization. Other used arteries as grafts, mainly the GEA don´t seem to be in the level of previous arterial grafts and their use has been limited.
Key words: Coronary bypass surgery. Radial artery. Internal descending artery.
INTRODUCCION
En este artículo, pretendemos hacer una exposición general sobre la utilización de los injertos arteriales en cirugía coronaria. Hemos hecho una revisión general de lo publicado hasta ahora y hemos intentado expresarlo de la forma más sencilla posible. Fundamentalmente hablamos de 2 injertos arteriales: la arteria mamaria interna izquierda y la arteria radial. Sobre la arteria gastroepliploica hacemos un breve comentario y sobre la epigástrica inferior no hacemos ninguna referencia. Son injertos que no ofrecen grandes ventajas sobre la vena safena interna y han perdido popularidad a tenor de lo publicado al respecto. Asimismo mostramos varias fotografías que permiten hacerse una mejor idea de lo que estamos hablando. Sin duda, dar a conocer mejor esta parte de la cirugía coronaria supondrá para nosotros una mayor exigencia por parte de los cardiólogos y que tiene que redundar en un beneficio para el paciente.
Hay que partir, que en aunque se presupone las ventajas de los injertos arteriales sobre los injertos venosos, la revascularización con más de un injerto arterial o incluso completa es todavía objeto de debate. La mayoría de las publicaciones avalan la extensión de los injertos arteriales, pero muchos de ellos carecen de buena aleatorización y retrospectivos. Todavía en la práctica diaria actual, el procedimiento más común en la mayoría de los centros que realizan cirugía coronaria sigue siendo el tradicional bypass con la arteria mamaria a la arteria descendente anterior y el resto de los bypass con vena safena interna.
TIPOS DE INJERTOS ARTERIALES
Funcionalmente los injertos arteriales se pueden clasificar en 3 tipos: El tipo I, en donde se encuentra la AMI corresponde a arterias con una capa íntima generalmente fina, con pocas fenestraciones separada de una capa media a expensas de laminas elásticas menos desarrollada y con menor respuesta vasoconstrictora que los otros tipos. Los tipos II y III, cuyos ejemplos respectivos son la AGE y la AR, básicamente tienen un mayor grado de hiperplasia íntimal, un mayor grosor en la capa media y un mayor número de fenestraciones en la capa íntima.
La interacción entre el endotelio y las fibras musculares lisas es fundamental en la capacidad de los injertos arteriales para adaptar el flujo a la demanda del miocardio y es una de las razones de su excelente permeabilidad a largo plazo. La capacidad de liberar agentes vasodilatadores, aunque varía entre los distintos tipos de injertos arteriales, es con mucho muy superior a la del injerto venoso.
Los injertos arteriales son muy sensibles al flujo competitivo y estos sufren en el tiempo un proceso de remodelado de su pared. Hay correlación entre el diámetro del injerto arterial y la severidad de la estenosis y así adaptan sus diámetros a los requerimientos de flujo tanto en sentido positivo como en sentido negativo (1).
ARTERIA MAMARIA INTERNA
La AMI es el injerto arterial de elección avalado todo ello, por su localización, su elevada permeabilidad a largo plazo determinada por sus características histológicas y su superior función endotelial
En condiciones normales la AMI izquierda como injerto in situ (conservando su origen en la arteria subclavia) es el injerto de elección para revascularizar el territorio de la ADA. Como injerto libre (precisa ser anastomosado proximálmente en la aorta ascendente) o en T o Y a la otra AMI para constituir los injertos compuestos se utiliza ante varias circunstancias: Cuando se requiere revascularizar el territorio coronario izquierdo con 2 AMIs como injerto compuesto, cuando hay una estenosis en el origen de la arteria subclavia o ante problemas técnicos en la cirugía.
La AMI se puede disecar de la pared torácica de 2 formas, como injerto pediculado, en donde la AMI se puede disecar junto con sus venas satélites, parte de músculo intercostal y fascia intratorácica que la rodea, o como injerto esqueletizado, sin tejido acompañante. No está demostrado que una forma sea superior a otra y la elección de una u otra forma dependerá de la preferencia del cirujano, longitud de injerto requerida, condiciones generales del paciente y necesidad de realización de injertos arteriales compuestos desde la AMI. La AMI esqueletizada permite obtener un injerto de mayor longitud, facilita las anastomosis latero-laterales de otros injertos e inicialmente permite un mayor flujo por dicho injerto como consecuencia de la denervación que conlleva. Un injerto con mayor diámetro y con una menor resistencia vascular 2 ª a la esqueletización son factores que pudieran prevenir el síndrome de hipoperfusión en cirugía coronaria. Este síndrome es una poco frecuente situación en el perioperatorio que puede comprometer la vida del paciente y se puede manifestar con bajo gasto cardiaco, fallo ventricular e incluso parada cardiaca. Es más frecuente cuando hay desproporción entre la AMI y la demanda miocárdica como se puede dar cuando el diámetro de la AMI es pequeño, corazones muy hipertróficos y la realización de injertos compuestos o secuenciales.
Básicamente la AMI pediculada es técnicamente menos exigente y conlleva menos riesgo de daño de la pared del injerto pero se desvitaliza más el esternón al interrumpir la conexión entre las ramas internas que irrigan el esternón y las arterias intercostales. Debe considerarse su forma de disección en aquellos pacientes con riesgo elevado de mediastinitis postoperatoria como son los pacientes con diabetes mellitus, broncopatía crónica y obesidad. Se ha comprobado que la utilización de ambas AMI duplica el riesgo de mediastinitis y de dehiscencia esternal (2), no obstante este trabajo corresponde a AMI pediculadas que conlleva mayor desvitalización. Con el aumento de la experiencia en la cirugía coronaria con injertos arteriales se ha relativizado la objeción a la utilización de la doble mamaria en función de las condiciones del paciente. La esqueletización de ambas AMIs en pacientes considerados de riesgo permite la equiparación de riesgos de complicaciones esternales con los pacientes sin esos factores de riesgo para complicaciones esternales.
Las especulaciones en cuanto a peores permeabilidades a largo plazo de las AMIs esqueletizadas no han sido sustentadas por estudios retrospectivos. En un punto tan importante en la cirugía coronaria, un estudio prospectivo, randomizado en el cual se compare la permeabilidad a largo plazo entre la AMI pediculada y la AMI esqueletizada debe ser llevado. Hasta ahora la evidencia disponible sugiere que la esqueletización no afecta negativamente a la permeabilidad y justifica el uso de la AMI esqueletizada para la revascularización miocárdica (3).
En la práctica clínica, como hemos dicho antes,la AMI izquierda se suele reservar para la ADA. Las posibilidades de la AMI derecha cuando se utiliza son más amplias. Básicamente podemos utilizarla de 2 formas: Como injerto in situ o como injerto libre. Como injerto in situ al tercio distal de la coronaria derecha (CD) o parte inicial de la arteria descendente posterior (DP) o a través del seno transverso para revascularizar ramas del territorio de la arteria circunfleja (CX). Otra posibilidad es la revascularización de la ADA con la AMI derecha y del territorio de la CX con la AMI izquierda, ambos con injertos in situ. No obstante la utilización de la AMI derecha como injerto libre en T o en Y invertida (Fig. 1 y 2) desde la AMI izquierda puede permitir la revascularización completa con la utilización exclusiva de ambas AMI evitando los inconvenientes de poner en riesgo los injertos arteriales en el caso de una reintervención (lesión de la AMI derecha en la reesternotomía si cruza la línea media o con el clamp aórtico si va por el seno transverso). Ambas posibilidades permite la realización de la cirugía sin tener que manipular la aorta y con ello la realización de la cirugía coronaria sin CEC.
Fig. 1: Injerto compuesto en T con ambas AMIs esqueletizadas.
Fig. 2: Injerto compuesto con 2 AMIs con anastomosis de AMI izd a ADA (1),
anastomosis en «kissing» a rama diagnonal (2) y anastomosis en T de AMI dcha a
AMI izd para bypass a rama marginal
Las referencias bibliográficas de la permeabilidad de la AMI izquierda a la DA como injerto in situ son amplias y con seguimientos entre 15 y 20 años y sus permeabilidades están en torno al 90 % (4, 5, 6). La permeabilidad es menor si la AMI se utiliza como injerto al territorio de la CX y de la CD, con una permeabilidad del 91 % y del 84 % a los 15 años respectivamente (7). La permeabilidad de la AMI derecha como injerto in situ es equivalente a la AMI izquierda y es ligeramente inferior cuando se utiliza como injerto libre anastomosado a la aorta para el territorio izquierdo a los 5 años (8). Cuando se utiliza alguna AMI como injerto compuesto en Y desde la otra AMI, la permeabilidad a largo plazo es similar a la de los injertos in situ (9).
Podemos concluir que 2 AMIs son mejores que 1. Todo apunta que la incidencia de nuevos infartos, eventos isquémicos y supervivencia a largo plazo es significativamente mejor (10, 11, 12, 13, 14, 15, 16) que con la estrategia clásica de 1 sola AMI y el resto de injertos con vena safena. Dada la importancia pronóstica de la enfermedad de la DA y el beneficio clínico de la revascularización con la AMI durante más de 1 década, se necesitan estudios prospectivos a largo plazo con un gran número de pacientes con el objeto de conseguir una buena aleatorización de las muchas variables que pueden condicionar los resultados para demostrar el beneficio de la utilización de la doble mamaria.
ARTERIA RADIAL
Inicialmente, junto con la vena safena, fue uno de los injertos utilizados en la revascularización coronaria. Dados los malos resultados iniciales que se produjeron, se abandonó su utilización. La comprobación posterior, muchos años después que bypass coronarios con la arteria radial permanecían permeables ha hecho que se retome su interés y que haya pasado a ser el segundo injerto de elección tras la AMI. Tiene unas características muy favorables para que fuera ya elegida como injerto hace bastantes años: Su fácil disección, manejo, sutura, tamaño similar al de las arterias coronarias y la posibilidad de extracción al mismo tiempo que la AMI junto con unos resultados de permeabilidad cuando menos similares a los de la vena safena la hacen para muchos grupos superior a la vena safena (Fig. 3).
El principal inconveniente que presenta es la tendencia al espasmo, por eso su extracción se recomienda pediculada con sus venas satélites con la mínima manipulación posible. Por ello muchos autores recomiendan utilizar en el postoperatorio los calcioantagonistas un tiempo no inferior a 6 meses. No obstante, no se ha demostrado cúal es el cacioantagonista ideal, el tiempo de administración, la dosis y ni siquiera si es imprescindible su utilización. Como todos los injertos arteriales, la permeabilidad de este injerto es muy dependiente del grado de lesión de la arteria coronaria. Esto puede determinar una mayor predisposición al espasmo, cuando hay un flujo competitivo por el vaso nativo (17) y dar el signo angiográfico de la cuerda. Dicho signo se ha relacionado en un estudio randomizado (18) con el uso de agonistas alfa adrenérgicos en el perioperatorio y con lesiones coronarias menores del 70 %. Desde el punto de vista clínico su presencia es bien tolerada por la mayoría de los pacientes y solamente aquellos con flujo TIMI 1 tienen más probabilidad de ser sintomáticos. Además la permeabilidad de estos injertos podría mejorar a largo plazo, al mismo tiempo que la lesión del vaso nativo progresa.
Es requisito indispensable para su utilización la valoración de la irrigación del antebrazo y de la mano por la arteria cubital mediante el test de Allen. Se considerará positivo y contraindicará su uso si no ocurre la reperfusión de la eminencia tenar, los dedos índice y pulgar tras 10 segundos después de relajar la presión sobre la arteria cubital mientras se mantiene la oclusión de la AR a nivel de la muñeca. Otras contraindicaciones son la calcificación importante que normalmente ocurre en enfermos diabéticos o nefrópatas, pacientes con enfermedad de Raynaud, esclerodermia o Dupuytren, antecedentes de traumatismo cirugía sobre la extremidad superior. Generalmente se utiliza la de la extremidad no dominante.
Hay diversos trabajos que valoran la permeabilidad angiográfica a medio y largo plazo con una duración superior a 48 meses pero sin un elevado número de pacientes, sin corresponder a estudios multicéntricos ni randomizados. La permeabilidad angiográfica varía desde el 87,5 % al 96,5 % (19). Estos trabajos pueden infraestimar la permeabilidad real de la AR ya que la coroniografía está realizada en pacientes sintomáticos.
Tal valor se le ha dado a la AR que se plantearon 2 estudios prospectivos pero no randomizados comparando el uso de la AR como 2 º injerto arterial con la AMID. En los 2 se obtuvieron mejores resultados clínicos en cuanto a supervivencia libre de eventos cardiacos y muerte cardiaca a corto y medio plazo (20,21).
Con objeto de investigar el injerto óptimo para aquellos territorios coronarios que no fuesen la ADA surgió el estudio RAPCO (Radial Artery Patency and Clinical Outcomes), estudio prospectivo, randomizado y realizado en un centro (22) en el cual se evaluaban los resultados clínicos a largo plazo después del uso de la AR o la AMI derecha como injerto libre, ambos injertos anastomosándose proximálmente a la aorta. La supervivencia absoluta y la supervivencia libre de eventos eran equivalentes en ambos grupos con una media de seguimiento de 6 años. La principal conclusión que sacan sus autores es que estos resultados permiten un grado mayor de flexibilidad en las combinaciones con 2 injertos arteriales con similares y muy buenos resultados clínicos.
En definitiva, se puede concluir al respecto de lo publicado que la permeabilidad de la AR puede estar más condicionado por el grado de estenosis y el flujo competitivo del vaso coronario que para la AMI. La permeabilidad de la AR para la ACD, según distintas series, es más baja que para otros territorios. Esta menor permeabilidad puede ser atribuible a un mayor calibre de la ACD con un mayor potencial de flujo competitivo. Por tanto sería recomendable reservar el uso de la AR para arterias con alto grado de estenosis y con un gran “run-off”. Por otra parte la permeabilidad de la AR a medio y largo plazo puede ser comparable con la de la AMID como injertos libres, pero que estaría por debajo de la de la AMID utilizada como injerto in situ. Estos resultados tampoco se podrían comparar con la utilización de ambas AMI, donde la AMID se anastomosara a la AMII y no a la aorta.
Fig. 3: Extracción de AR.
Su utilización ha quedado relegada en comparación con los otros injertos arteriales y así lo atestiguan el número menor de publicaciones al respecto. Hay varias razones para ello: Los resultados publicados son similares a los de la vena safena con permeabilidades en torno al 60 % a los 10 años (23, 24), supone la apertura de la cavidad abdominal y actualmente con ambas arterias mamarias y la arteria radial se puede conseguir la revascularización arterial completa en prácticamente el 100 % de los casos.
DIABETES MELLITUS
Los pacientes diabéticos se caracterizan por presentar una enfermedad coronaria difusa, con una mayor tendencia a la progresión y con unas arterias coronarias con peor “run off”.
En esta situación clínica particular, la utilización de la doble mamaria inicialmente no fue recomendada a causa del incremento de complicaciones como la mediastinitis. No obstante se intuía que la utilización de la doble mamaria en enfermos diabéticos donde la progresión de la arterioesclerosis es más acelerada podría suponer una mejora de la mortalidad y del número de eventos cardiacos sin aumentar los riesgos quirúrgicos con una modificación de técnica quirúrgica (cirugía coronaria sin CEC, esqueletización de ambas mamarias, menor uso del bisturí eléctrico, cera …) y un control anestésico de las cifras de glucemias durante la CEC más ajustado.
Varios trabajos publicados al respecto parecen demostrar que la utilización de ambas mamarias esqueletizadas está asociada a un bajo riesgo operatorio, alta permeabilidad temprana y una excelente supervivencia a largo plazo. En estos estudios el porcentaje de pacientes a largo plazo libres de muerte cardiaca, eventos cardiacos y procedimientos cardiacos adicionales era significativamente más alto que en pacientes en los que se utilizó una sola mamaria (25, 26).
EDAD
En los pacientes jóvenes con una mayor esperanza de vida se impone la realización de injertos arteriales por su mayor durabilidad que la vena safena. En pacientes mayores con una menor esperanza de vida no se justificaría la utilización de dichos injertos, no obstante la presencia de enfermedad vascular periférica, la insuficiencia venosa crónica, la presencia de venas de peor calidad junto con la presencia de trabajos que no añaden mayor morbimortalidad a la revascularización exclusiva con injertos arteriales (27) en pacientes mayores > 70 años hace que pueda no ser insensato ofrecer cirugía coronaria con injertos arteriales a enfermos mayores.
ENFERMEDAD DE TRONCO Y PROCEDIMIENTOS URGENTES
Habrá que valorar cada caso en los pacientes que precisan un procedimiento urgente a la hora de la utilización de injertos arteriales. En pacientes que entran a quirófano con una isquemia en evolución lo apremiante es revascularizar el miocardio lo más rápidamente posible. La obtención de los injertos arteriales lleva más tiempo y es técnicamente más demandante que la extracción de la vena safena. En estos casos se debe imponer el sentido común y asegurar una rápida revascularización con la vena safena como injerto. En otros pacientes con una situación más estable, sin alteraciones electrocardiográficas ni de contractibilidad al comienzo de la cirugía, en donde tenemos un mayor margen de tiempo puede plantearse la revascularización con injertos arteriales sobre todo en pacientes jóvenes.
En pacientes con lesión del tronco coronario izquierdo se puede plantear la cirugía coronaria con injertos arteriales de la misma manera que en otras situaciones. Se ha cuestionado cuando se realiza injertos arteriales compuestos con ambas mamarias o con una mamaria y una AR, si este tipo de injertos son capaces de cubrir la demanda de la circulación coronaria izquierda. Affleck et al (28) demuestra la capacidad de reserva del injerto compuesto para aumentar su flujo. Además es evidente que la capacidad de remodelado de los injertos arteriales se mantiene en el tiempo y que la capacidad para aumentar su flujo, y también disminuir, variara con cada situación clínica.
CONCLUSIONES
Los bypass con injertos arteriales es otro de los frentes abiertos en la comunidad de cirujanos cardiovasculares en la mejora de resultados de los pacientes sometidos a cirugía coronaria. Como todo cambio dentro del mundo de la cirugía es progresivo y lento y como hemos dicho al principio todavía es objeto de debate, aunque cada vez menos. La pregunta que se hacía Lytle si 2 arterias mamarias son mejor 1 y la descripción de los injertos compuestos en T de Tector son de la década de los 90. Este cambio de tendencia ya está marcha y lo que falta saber es hasta donde llegara y cuanto tiempo tardara.
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