Tomografía Computerizada Cardiaca por Multidetectores

1- Introducción
La TCMD se compone de una mesa exploratoria y de un arco giratorio que posee un tubo de rayos X y una fila de detectores en el lado opuesto a este (figura 1). Durante el estudio, el tubo inicia una rotación por el arco emitiendo un haz de rayos X que atraviesa la anatomía explorada al mismo tiempo que la mesa se desplaza en sentido horizontal. Los detectores instalados en el lado contrario del arco recogen la radiación tras atravesar el organismo. La cantidad de radiación detectada se relaciona directamente con la densidad de los tejidos, permitiendo esta información reconstruir imágenes anatómicas tridimensionales. Actualmente las imágenes obtenidas poseen una resolución submilimétrica, logrando de esta manera reconstrucciones de gran calidad del árbol coronario.

2- Realización del estudio cardíaco por TCMD 
El paciente se coloca en decúbito supino en la camilla y es monitorizado (ECG), se le administra oxigeno endonasal (para estabilizar y disminuir la frecuencia cardiaca) y se procede a la obtención de un acceso vascular periférico, habitualmente una vena antecubital. Por último, se le coloca una faja ortopédica que facilitará el control de la apnea necesaria. Para la obtención de un estudio de calidad es necesario un ritmo cardiaco estable, idealmente ritmo sinusal, sin extrasistolia, y con frecuencia cardiaca inferior a 70 lpm. Por este motivo en la mayoría de los centros se administran betabloqueantes si es necesario: 50-100 mgrs de atenolol vía oral una hora antes del estudio o 5 mgr de metoprolol i.v. (dosis máxima 15 mgr) 1 minuto antes de la adquisición de las imágenes. Esta terapia permite además estabilizar el ritmo cardiaco en presencia de extrasistolia frecuente. En algunos centros, y con el fin de lograr una vasodilatación coronaria, se administran además nitritos sublinguales 1-2 minutos antes de la adquisición de las imágenes (con atomizador sublingual).
Antes de «disparar» el tubo de Rx se realizan varios ensayos para comprobar la capacidad del paciente para mantener una apnea adecuada. Si no es posible mantener la apnea durante el tiempo necesario, esto constituye una contraindicación formal para la coronariografía no invasiva. Durante la apnea suele producirse un descenso inicial de la frecuencia cardiaca de entre 5-15 lpm que mejorará la calidad del estudio.
Desde la sala de control se observa el ritmo cardíaco y se está en comunicación directa y continua con el paciente. Se realiza una primera adquisición prospectiva del volumen cardíaco, con una resolución de corte que varía entre 2-3 mm, que permitirá la detección y cuantificación del calcio coronario de acuerdo con una escala validada (puntuación de Agatston).
En un segundo tiempo se procede a la realización de la angiografía coronaria no invasiva. Para ello es preciso inyectar por el acceso venoso periférico una cantidad variable de contraste yodado (entre 80-120 ml), así como mantener por parte del paciente una apnea de entre 4 y 25 segundos en dependencia del número de detectores (16-64-256) y de la frecuencia cardiaca.
Una vez completado el estudio, la información se transmite a una estación de trabajo donde se realizan las reconstrucciones tridimensionales del volumen escaneado para su posterior interpretación: anatomía cardiaca, vasos coronarios, función ventricular y cuantificación de calcio coronario.
Existen distintos formatos de procesado de imagen: Volume Render (VR), Multiplanar Reconstructions (MPR) y Maximum Intensity Proyection (MIP).

3- Puntuación de Calcio
El fenómeno de calcificación coronaria (CC) es inherente al desarrollo de aterosclerosis coronaria, y puede ser detectado en pequeñas cantidades depositado en placas de ateroma “jóvenes” ya desde la segunda y tercera décadas de la vida, si bien es mucho más frecuente en lesiones evolucionadas de pacientes de mayor edad. Por el contrario, se puede afirmar que la presencia de calcio es nula en coronarias normales¹.
El TCMD nos permite detectar y cuantificar la existencia de CC, información que nos permitirá estimar la extensión y severidad de la ateromatosis coronaria en un determinado paciente. La cuantificación del grado de CC según la escala de Agatston² ha sido relacionada con la probabilidad de que existan estenosis coronarias significativas³ y nos proporciona datos para establecer el riesgo cardiovascular de un paciente, aportando información pronostica adicional a las tablas de riesgo clásicas^{4 ,5}.
Churh y cols⁵ han demostrado que el grado de CC aporta información pronóstica adicional sobre los factores de riesgo clásicos. El citado trabajo registra la incidencia de eventos coronarios después de 3,5 años de seguimiento sobre 10.746 pacientes. A todos ellos se les había realizado un estudio de CC y se estimó su riesgo cardiovascular según la escala de Framingham, observándose que la CC es un fuerte predictor de eventos, identificando aquellos sujetos con mayor probabilidad de desarrollar enfermedad coronaria. Una puntuación Agatston elevada (mayor de 100) permitió reclasificar pacientes como de alto riesgo, que hubieran sido considerados de bajo riesgo con la escala de Framingham, mientras que los pacientes con una puntuación Agatston de 0 presentaron un riesgo bajo, incluso aquellos con varios factores de riesgo cardiovascular.
Esta capacidad pronostica podría se especialmente útil en el sexo femenino, donde los modelos aceptados no son tan fiables como en varones, ya que han sido validados sobre poblaciones mayoritariamente masculinas. Lakosky⁴ estudió a 2684 mujeres, menores de 79 años, sin eventos previos y consideradas de bajo riesgo según la escala de Framingham, con un seguimiento de 3.75 años. Se concluye que la presencia de CC multiplica por 6,5 el riesgo de enfermedad coronaria, y si la puntuación Agatston es superior a 300, existió un riesgo absoluto del 6.7% para padecer enfermedad coronaria durante el periodo de seguimiento.
En el último Documento de Consenso publicado con las recomendaciones sobre la utilización del TCMD, se formulan las siguientes consideraciones respecto a la cuantificación de la CC:
– La cuantificación de la CC coronaria se considera útil para la detección de ateroescleosis subclínica en cualquier grupo étnico.
– Es útil en la estimación del riesgo de pacientes con probabilidad intermedia según la escala de Framingham (10-20% riesgo de eventos en 10 años), en los cuales la presencia de calcificación importante modificaría la intensidad del tratamiento.
– La SHAPE Task Force recomienda un cribaje de CC entre varones de 45-75 años y entre mujeres de 55-75 años, simpre que no sean sujetos definidos como de muy bajo riesgo o que ya presenten antecedentes de enfermedad cardiovascular.

4- Coronariografía no invasiva.
4.1- Valoración de las coronarias nativas
Constituye actualmente la indicación principal para la realización de un TCMD. Los TCMD con 16 o más detectores permiten obtener imágenes de suficiente calidad como para poder estudiar la anatomía coronaria, e identificar la presencia de estenosis significativas^7,8,9,10. Esta capacidad esta plenamente demostrada, manteniendo una buena correlación con la angiografía invasiva. Especialmente importante es elevado VPN de la prueba (96-100%), de manera que en ausencia de lesiones, podemos prácticamente asegurar que se trata de un paciente sin estenosis significativas; especialmente si el paciente presenta una puntuación de calcio de 0 (figuras 2, 3 y 4).

Figura 2: Reconstrucciones 3D cardiacas. A) Visión inferior: coronaria derecha distal (CD),
descendente posterior (DP) y posterolaterales (PL). B) Visión anterior craneada: tronco común (TC),
descendente anterior (DA), circunfleja (CX), rama diagonal (3D): coronaria derecha (CD).

Figura 3: A) Imagen 3D cardiaca, visión anterior craneada con reconstrucción automática
de descendente anterior, sin lesiones.  B) Reconstrucción MIP curvado de descendente
anterior (DA) y tronco común (TCI) sin lesiones.

Figura 4: A) Imagen 3D con reconstrucción automática de coronaria
derecha (CD), sin lesiones. B) MIP curvado de coronaria derecha (CD) sin lesiones.

Esta técnica proporciona “proyecciones” ilimitadas, y permite cortes trasversales al eje longitudinal del vaso (“IVUS like”), favoreciendo el estudio minucioso de las lesiones: presencia de estenosis, composición de la placa, remodelado del vaso…(figuras 5, 6 y 7).

Figura 5: A) MIP curvado de descendente anterior con estenosis severa
en segmento medio, por placa “blanda”. B) MIP oblicuo de descendente
anterior con estenosis severa proximal por placa “blanda”, con calcificación
focal proximal y distal de la placa (puntas de flecha).

Figura 6: A) MIP curvado de tronco común (TCI) y descendente anterior
(DA) donde se observa aneurisma proximal de DA. B) MIP curvado de
descendente anterior con placa “blanda” larga, englobando el segmento
proximal, sin generar estenosis significativa.

En los primeros trabajos se observó una tendencia a la sobreestimación del grado de estenosis coronaria si se comparaba con la angiografía coronaria invasiva, más aun en presencia de calcificación coronaria importante. Es posible identificar con fiabilidad las estenosis de grado ligero y las estenosis de grado severo. Sin embargo las lesiones que condicionan estenosis intermedias (entre el 40 y el 60-70%) son más compejas de cuantificar. Esto no debería suponer una limitación a esta técnica diagnóstica, puesto que sucede lo mismo con la coronariografía invasiva, y frecuentemente es necesario completar el estudio invasivo con otras técnicas de diagnóstico intracoronario, como la estimación de la reserva fraccional de flujo mediante guía de presión o con el uso de la ecografía intracoronaria. Una maniobra útil con el TCMD ante una estenosis intermedia consiste en realizar un corte transversal al vaso (figura 7) para determinar el área luminal mínima, que ha mostrado una buena correlación con la ecografía intracoronaria^8,11.

Aunque se han desarrollado programas para cuantificación automática del grado de estenosis no parecen ser la solución, y de momento, en la mayoría de los laboratorios la cuantificación del grado de estenosis es visual (por lo tanto subjetiva) siendo determinante la experiencia del operador.

Esta técnica diagnóstica nos permite además caracterizar la placa, pudiendo identificar entre placa lipídica, fibrosa o calcificada en función de las unidades Hunsfield medidas. Esta capacidad se está utilizando en la actualidad como ayuda en el abordaje percutáneo de las oclusiones crónicas, permitiendo identificar el recorrido real del vaso en el segmento ocluido, su longitud y la presencia de calcificación (figura 6B y 7)¹².

Figura 7: A) Imagen MIP realizando sección transversal de descendente
anterior proximal (IVUS like) donde se observa placa concéntrica (puntas de flecha),
estimando un área luminal mínima de 12 mm2 (figura 7B). C) Imagen MIP
realizando sección transversal de descendente anterior media (IVUS like)
donde se observa placa excéntrica (punta de flecha) con calcificación focal,
estimando un área luminal mínima de 6 mm2 (figura 7D).

A continuación se recogen algunas de las recomendaciones del último Consenso publicado sobre el uso adecuado del TCMD respecto a la coronariografía no invasiva⁶:
1. Pacientes asintomáticos:

– En pacientes con historia familiar de enfermedad coronaria severa y prematura, la angiografía no invasiva puede desempeñar un papel en la detección temprana de la misma.
– Aunque aporta más información que el estudio de CC y permite redefinir el riesgo de algunos pacientes, no se recomienda su uso para triaje poblacional.

2. Pacientes sintomáticos:

– Es una prueba útil para descartar estenosis coronarias significativas.
– Es útil en la evaluación de pacientes con pruebas de provocación de isquemia dudosas o inconcluyentes.
– Su elevado valor predictivo negativo puede proporcionar información útil por un periodo de tiempo mayor que otras técnicas.
– Presenta un gran potencial para emitir un juicio pronóstico/cálculo de riesgo, aunque aún no disponemos de la suficiente evidencia científica.
– Esta técnica es particularmente útil en pacientes con baja probabilidad prestest de CI o en aquellos en los que el dolor es atípico.
– Si se objetivan estenosis intermedias (50-70%), una prueba de provocación de isquemia sería el siguiente paso, antes de la coronariografía.
– Podría sustituir a la coronariografía invasiva en pacientes sometidos a cirugía cardiaca no coronaria: cirugía valvular, tumores cardiacos…
– Los pacientes con CI conocida y dolor torácico, o con dolor típico y alta probabilidad pretest de CI no deben ser sometidos a TCMD y deben ser estudiados mediante coronariografía invasiva.

4.2- Valoración de injertos aorto-coronarios.
La valoración de injertos coronarios, ya sean arteriales o venosos, puede realizarse de manera similar a la de las coronarias nativas. La calidad de los estudios suele ser incluso mejor, dado que los injertos tienen menor movilidad que las coronarias nativas (especialmente que los segmentos medios de coronaria derecha y circunfleja), suelen presentar mayor calibre y además es rara la calcificación de los mismos (figuras 8 y 9).

Esta prueba es especialmente útil en casos de pacientes portadores de by-pass y que van a ser sometidos a reintervención, permitiendo identificar el recorrido de los injertos y su relación con estructuras mediastínicas^13,14.

Figura 8: Imagen 3D de paciente con injertos de safena (SFN) a rama
posterolateral (PL), injerto de safena a diagonal e injerto de mamaria
(AMI) a descendente anterior (DA).
Reconstrucción automática del injerto de SFN a PL sin lesiones.

Figura 9: A) Imagen 3D de paciente con injertos de safena a coronaria
derecha (flecha), safena a descendente anterior (flecha discontinua) e
injerto de safena a marginal que se encuentra ocluido observándose el
muñón aórtico (punta de flecha). El injerto de safena a coronaria derecha
presenta estenosis severa que se observa en la reconstrucción automática
(flecha con asterisco) y en la reconstrucción MIP oblicua (figura 9B).

4.3- Malformaciones coronarias
La coronariografía mediante TCMD permite estudiar con precisión el origen y trayecto de las coronarias, así como su relación con estructuras adyacentes, constituyendo en la actualidad el patrón oro para el estudio de malformaciones coronarias¹⁵.

4.4- Flebografía coronaria no invasiva.
La información obtenida de una coronariografía no invasiva mediante TCMD trasciende la valoración de las coronarias nativas. También pueden ser estudiadas las venas cardiacas, de manera que conozcamos el número, recorrido y calibre de las mismas. Esta información es útil en la valoración previa al implante de marcapasos tricamerales, pudiendo elegir la mejor posición teórica del electrocateter¹⁶.

5- Función cardiaca
Los datos recabados al realizar un TCMD cardiaco, permiten además el estudio anatómico y funcional de las 4 cámaras cardiacas. Su alta resolución espacial permite realizar múltiples cortes de ambos ventrículos, estimar los volúmenes telediastólico y telesistólico, y calcular por lo tanto la fracción de eyección (figura 10).
Además es posible valorar la contractilidad regional en la mayoría de los estudios. Recientes trabajos han validado esta técnica respecto al patrón oro, que es actualmente la cardio-resonancia, para la cuantificación de volúmenes y función biventricular¹⁷.
Además, esta modalidad de imagen permite diagnosticar a pacientes con miocardiopatía hipertrófica, si bien en estos casos, serían de elección la ecocardiografía o la cardio-resonancia dada la ausencia de radiación ionizante y de contraste iodado (figura 11).

Figura 10: Estimación de función sistólica del ventrículo izquierdo.
Se calculó FEVI del 72%. A) Imagen telediastólica 2 cámaras.
B) Imagen telesistólica 2 cámaras.  C) Imagen telediastólica 4 cámaras.
D) Imagen telesistólica 4 cámaras.

Figura 11: A) Paciente con miocardiopatía hipertrófica septal asimétrica,
con septo anterior de basal de 26 mm y septo inferior de 21 mm de grosor.
B) y C) Miocardiopatía hipertrófica apical en cortes de 2 y 4 cámaras.

6- Otras aplicaciones
6.1 Perfusión miocárdica y realce tardio.
La farmacocinética del contraste iodado empleado en la realización de un TCMD es similar a la del gadolinio utilizado en los estudios CRM, tanto en miocardio sano como en zonas necrosadas y perinfarto. Estas similitudes en los tiempos de perfusión y lavado del miocardio, permiten a la TCMD obtener imágenes de primer paso (reflejo del estado de la perfusión miocárdica) y de realce tardío, de forma similar a la CRM.
En las imágenes de primer paso podremos observar áreas de menor contraste miocárdico, correspondiendo con miocardio con obstrucción microvascular, de distribución típicamente subendocárdica (figura 12). Las imágenes de realce tardío permiten detectar zonas de necrosis (infarto establecido), y estudiar su extensión (subencardico o transmural) para valoración de viabilidad miocárdica^18,19. No obstante, la CRM será siempre la técnica de elección en la valoración de viabilidad miocárdica dada la ausencia de exposición a radiación ionizante y la menor toxicidad del contraste empleado.

Figura 12: Paciente con IAM apical establecido. Se observa aquinesia
de segmentos apicales (figura A en telediastole y B en telesístole), con
hipocaptación de contraste en ese territorio (equivalente a estudio de primer
paso), de distribución subendocárdica, reflejo de compromiso
de la microcirculación en esos segmentos.

6.2 Valoración de estenosis aórtica
Los avances obtenidos en la resolución temporo-espacial de la TCMD permiten realizar cortes ortogonales al eje longitudinal aórtico, a la altura del plano valvular, y estudiar con detenimiento la anatomía y función de la válvula aórtica y la arteria aorta: número de velos, engrosamiento, calcificación y grado de apertura de las sigmoideas, estimación del área valvular por planimetría, y valoración del tamaño de la aorta desde su raíz hasta la porción tubular ascendente proximal. Trabajos recientes nos muestran que existe una buena correlación entre la estimación del área valvular aórtica por planimetría mediante TCMD respecto a la calculada mediante ecocardiografía, ya sea mediante eco-Doppler (ecuación de continuidad) o mediante planimetría con ecocardiografía transtorácica^20,21,22.

6.3 Valoración de la relación seno coronario-arteria circunfleja-anillo mitral 
La rápida progresión de las técnicas percutáneas en cardiología está desplazando a la cirugía como tratamiento de elección en algunas patologías. Así, la anuloplastia mitral percutánea ha sido propuesta como una alternativa a la anuloplastia quirúrgica en determinados casos. Esta técnica consiste, expuesto de forma simplificada, en introducir un dispositivo a través del seno coronario y fijarlo distálmente, de manera que al traccionar disminuiremos el tamaño del anillo mitral y modificamos su geometría, reduciendo, en teoría, el grado de regurgitación mitral.
Deben realizarse varias consideraciones antes de plantearse este procedimiento, puesto que el seno coronario no siempre discurre por en surco auriculo-ventricular izquierdo (puede discurrir inferior a este o más frecuentemente en posición superior, por la pared posterolateral de aurícula izquierda), y además no es infrecuente que la arteria circunfleja cruce por debajo del seno coronario. En estos casos, la utilización del dispositivo empleado actualmente en la anuloplastia mitral percutánea no solo sería probablemente ineficaz, sino potencialmente peligroso, puesto que podría comprimir la arteria circunfleja. Mediante TCMD se ha documentado que hasta en el 68% de los pacientes estudiados, la circunfleja cruza en algún punto entre el anillo mitral y el seno coronario. Por tanto, la TCMD ofrece información muy útil en la valoración de potenciales candidatos a anuloplastia mitral percutánea²³.

6.4 Unidades de dolor torácico
El TCMD ha sido empleado en algoritmos de decisión de unidades de valoración del dolor torácico en Servicios de Urgencias. Aporta información diagnóstica y pronóstica, y debido a su elevado valor predictivo negativo permite excluir con seguridad el diagnóstico de síndrome coronario agudo en pacientes con cuadros no concluyentes. Esta herramienta ha sido utilizada en pacientes con probabilidad intermedia de síndrome coronario agudo (dolor sugestivo, ECG y Tn normales) y también tras pruebas de provocación de isquemia no concluyentes. En ambos casos, la ausencia de placa o de estenosis significativa mediante TCMD permitió excluir el diagnostico de síndrome coronario agudo, evitando ingresos innecesarios y confiriendo además valor pronóstico (sin eventos en el seguimiento a medio plazo: 5-15 meses)^24,25.
Por otra parte, un estudio mediante TCMD aporta datos sobre estructuras extracardiacas, pudiendo visualizar adecuadamente los 3-4 cmts proximales de aorta ascendente, y en la mayoría de los casos el tronco de la pulmonar y sus ramas principales, permitiendo valorar la existencia de disección de aórta o la presencia de un TEP (figura 13) (Triple rule-out).

Figura 13: Paciente con disección de aórta tipo III de De Bakey. A)
Presentaba dilatación aneurismática (45 x 45 mm) no complicada de
aorta ascendente (flecha) con tronco de la pulmonar normal (doble flecha).
B) Válvula aórtica trivalva. C y D) disección de aórta torácica descendente,
con flujo en luz verdadera (flecha) y luz falsa (doble flecha).

6.5 Otros hallazgos
Si bien la mayoría de los estudios cardiacos mediante TCMD están destinados para valoración coronaria, no debemos restringir nuestra atención a las coronarias o a la función cardiaca. La ingente información que proporciona un TCMD cardiaco nos permite realizar otro tipo de diagnósticos como drenájes anómalos de venas pulmonares, aneurismas del septo interauricular, o trombos intracavitarios, que sin una observación minuciosa, podrían pasar desapercibidos (figura 14).

Figura 14: A) Aneurisma de septo interauricular. B) Trombo apical.

7- ¿Quien debe realizar la prueba?
Los cardiólogos han sabido mantener las pruebas complementarias dentro de su especialidad (ecocardiografía, hemodinámica, cardiología nuclear…), mientras que el TAC es una herramienta que siempre ha estado en manos de radiólogos. Se entiende fácilmente la pugna existente en todo el mundo entre estas dos especialidades por “controlar” esta modalidad de imagen cardiaca cuando se aplica al estudio del corazón. Es justo reconocer que los radiólogos dominan la técnica de adquisición, pero son los cardiólogos los que mejor conocen la anatomía cardiaca, las indicaciones clínicas y la relevancia de los hallazgos. Además, los TCMD de 32 o más detectores están diseñados para el estudio coronario, y es esta su razón de ser. Dicho esto, los expertos recomiendan que los estudios cardiacos mediante TCMD sean realizados por equipos multidisciplinares Cardiólogo-Radiólogo, que deben ser expertos en la interpretación de este tipo de estudios²⁶.

8- Limitaciones
La presencia de calcio puede suponer una limitación para la valoración del grado de estenosis coronaria, debido al artefacto de imagen de produce. En algunos centros, si la puntuación de calcio es mayor de 1000, no se realiza coronariografía mediante DMD por la alta probabilidad de encontrar lesiones muy calcificadas, y por lo tanto difícilmente valorables¹. En estos casos, la mejor manera para intentar cuantificar una estenosis sería realizar cortes transversales del vaso (IVUS like) e intentar cuantificar el área mínima de la estenosis (figura 7C y 7D).
La existencia de ritmos cardiacos irregulares (AcxFA, extrasistólia frecuente…) supone una limitación relativa, dado que puede condicionar la calidad del estudio. Sin embargo, pueden realizarse reconstrucciones adecuadas en casos de ACxFA con frecuencia controlada (<60/min).
La dosis de radiación recibida es mayor que en una angiografía invasiva (14 msv vs 6 msv). Estas dosis suponen un riesgo de desarrollar cáncer en la población general del 0,07% y 0,02% respectivamente. Pero la coronariografía invasiva presenta además un riesgo de complicación grave del procedimiento del 0,11% (inexistente en la TCMD), lo que supondría un riesgo total del 0,13%, prácticamente el doble que un estudio con TCMD^27,28.
Dicho esto, y sabiendo que se está trabajando con nuevos protocolos de adquisición de imagen que suponen menor irradiación, se debe ajustar la indicación antes de recomendar un estudio coronario con TCMD, considerando que no debe realizarse de manera indiscriminada, ni repetir la exploración sin justificación clara.

9- Contraindicaciones para un estudio cardíaco con TCMD:
Contraindicaciones relativas:
– Ritmo cardiaco irregular
– Obesidad mórbida
– Puntuación de calcio muy elevada (mayor de 1000 unidades Agatston)
– Síndrome coronario agudo.
– Frecuencia cardiaca elevada.
Contraindicaciones absolutas:
– Alergia a contrastes iodados.
– Situación clínica inestable
– Gestación en curso
– Incapacidad para mantener el tiempo de apnea necesario
Ser portador de prótesis cardiaca mecánica, marcapasos o desfibrilador no contraindica la realización de un estudio con TCMD.

10- Conclusiones
La determinación del grado de calcificación coronaria y la angiografía coronaria no invasiva mediante TCMD son pruebas que han alcanzado su madurez y están siendo incorporadas de facto a las herramientas diagnósticas de la Cardiología actual. Además, un estudio cardiaco mediante TCMD proporciona más información, como son la función cardiaca, la detección de segmentos miocárdicas con necrosis establecida o el estudio de malformaciones coronarias entre otros.
La TCMD cardiaca es una prueba de imagen incruenta, atractiva para el cardiólogo y que proporciona mucha información, pero en la que la dosis de radiación recibida no es despreciable (de momento) y por ello debe ser realizada en un contexto clínico adecuado. Actualmente se trabaja en protocolos de adquisición que minimicen la dosis de radiación.

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