Diferente respuesta adaptativa ventricular izquierda pre y post cirugía de recambio valvular por estenosis aórtica en función del sexo

INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS
La estenosis aórtica es una valvulopatía progresiva que genera una sobrecarga de presión crónica en el ventrículo izquierdo condicionando hipertrofia y aumento del stress parietal sin influencia negativa sobre la función sistólica del mismo hasta fases avanzadas de la enfermedad.
La sustitución valvular aórtica quirúrgica por una prótesis disminuye bruscamente la sobrecarga hemodinámica del ventrículo izquierdo. Esto conlleva desde el punto de vista ecocardiográfico un rápido remodelado ventricular izquierdo durante los primeros meses tras la cirugía, incluyendo una marcada reducción de la hipertrofia ventricular izquierda1 y una mejoría de la fracción de eyección2. Se ha sugerido en la literatura que la normalización del índice de masa ventricular (gr/m2) tras la sustitución valvular aórtica puede generar un mejor pronóstico a largo plazo3.
Durante los últimos años se han desarrollado en la bibliografía multitud de referencias respecto a la diferente evolución de las enfermedades cardiovasculares en dependencia del género4. Nos preguntamos como el sexo influencia el remodelado morfológico y la función sistólica del ventrículo izquierdo tras el implante de una prótesis en posición aórtica por estenosis valvular pura.

MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio retrospectivo observacional, entre el año 1998 y 2006, en el cual se obtuvieron los datos ecocardiográficos (morfológicos y estudio doppler) de pacientes diagnosticados en nuestro hospital de estenosis aórtica severa sin otra valvulopatía concomitante. Los pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente en otro centro hospitalario de referencia.
Se recogieron datos en 2 momentos evolutivos: un estudio prequirúrgico (preQ), y un estudio postquirúrgico (postQ) en dependencia de la llegada de los pacientes a nuestro gabinete de ecocardiografía por indicación clínica. Todos los estudios ecocardiográficos fueron realizados por ecocardiografistas de experiencia avalada (más de 1000 registros realizados previamente). Los estudios se llevaron a cabo usando un equipo Hewlett-Packard Sonos 4500.
Se valoró en cada paciente la superficie corporal de cara a indexar el grado de hipertrofia ventricular izquierda (índice de masa ventricular; IMV, en gr/m2) según Deveroux, evitando así el sesgo morfológico dependiente del sexo. Se valoraron mediciones del ventrículo izquierdo en imagen 2D en milímetros y velocidades doppler en centímetros/segundo. El gradiente máximo y medio transaórtico se calcularon por perimetría de la onda de flujo supraórtico. La fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) se calculó según el método de Teicholz.
Se compararon, en dependencia del sexo, los parámetros morfológicos indexados (según superficie corporal) que condicionan el índice de masa ventricular izquierda y la fracción de eyección: diámetros telesistólico y telediastólico del ventrículo izquierdo, pared posterior y septo interventricular. De la misma manera se compararon los porcentajes de pacientes que normalizaron su índice de masa y mejoraron su fracción de eyección.
Para el análisis estadístico se realizó una base de datos usando el sistema informático SPSS 13.0. Se realizó un test T de Student para comparar las medias entre los grupos de las determinaciones realizadas de forma consecutiva en los pacientes. Se realizó un test de Chi-cuadrado para comparar los porcentajes. Se estableció el límite de la significación estadística en p<0,05.

RESULTADOS
Se recolectaron datos de 72 pacientes, 51 hombres y 21 mujeres, sin encontrarse diferencias de edad significativas entre ambos grupos (67,8±7,4 vs 70±9, p:0,28). El 52% (n:38) de los pacientes recibierón una prótesis valvular mecánica, sin asociación con el género del paciente. El ecocardiograma postquirúrgico (postQ) se realizó a los 7±6meses
Los resultados se pueden observar de manera resumida en la tabla 1. No se apreciaron diferencias significativas entre hombres y mujeres en las mediciones indexadas previo y posteriormente a la cirugía, salvo en los diámetros telesistólicos, en donde en ambos momentos eran mayores en los hombres (preQ: 19,9±5,3mm/m2 vs 16,7±4,3mm/m2, p:0,01; postQ: 18±2,7mm/m2 vs 16,3±3mm/m2, p: 0,02). No existieron diferencias entre los gradientes máximos ni medios transvalvulares residuales tras la cirugía entre los dos grupos.
Los índices de masa ventricular izquierda fueron significativamente mayores en hombres que en mujeres tan solo antes de la cirugía (ver tabla 1). Se definieron como cifras de normalización de índice de masa ventricular <115gr/m2 para hombres y <95gr/m2 para mujeres (según Deveroux). Los hombres presentaban mayor porcentaje de normalización del mismo frente a las mujeres (80,4% vs 52,4%, p: 0,02)
La función sistólica se encontraba preservada en ambos grupos previo a la cirugía. Tan solo 12 pacientes presentaban FEVI<50% previo a la cirugía, y todos eran hombres. Tras la cirugía solo 3 pacientes presentaban FEVI<50%. Las mujeres presentaron cifras significativamente mayores de FEVI, tanto antes como después de la cirugía. Se definió mejoría de la FEVI como FEVI postquirúrgica > FEVI prequirúrgica. Los hombres presentaban mayor porcentaje de mejoría de FEVI que las mujeres (78,4% vs 52,4%, p: 0,04).

Tabla 1: diferencias de observaciones entre hombres y mujeres, junto a significación estadística de las mismas. IMV: índice de masa ventricular izquierda. FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo.

DISCUSION
La diferente evolución clínica y pronóstico de las enfermedades cardiovasculares en la mujer ha nutrido un gran número de información científica en la literatura de la última década, abarcando datos sobre patología isquémica5, insuficiencia cardiaca6, arritmias7 y enfermedad valvular8. En la mayoría de ellos se muestra un peor pronóstico achacable según los autores a un diferente perfil clínico en la presentación clínica de las patologías9, diferentes estrategias de manejo y tratamiento de estas patologías en fase aguda10, así como diferente respuesta a la farmacología administrada11 postulándose diferentes mecanismos de farmacorespuesta en dependencia estrecha con los ciclos hormonales de la mujer12.
En lo que a la enfermedad valvular se refiere, y más concretamente respecto a la estenosis aórtica pura, la información que encontramos no es ni tan extensa ni tan revelante. La estenosis aórtica es una valvulopatía progresiva que genera una sobrecarga de presión crónica en el ventrículo izquierdo condicionando hipertrofia y aumento del stress parietal sin influencia negativa sobre la función sistólica del mismo hasta fases avanzadas de la enfermedad. A pesar de que la cirugía es capaz de revertir estos mecanismos fisiopatológicos, se ha descrito peores tasas de supervivencia tras la misma en las mujeres13.
Las diversas observaciones, con un número de pacientes muy similar al nuestro, describen resultados morfológicos que discrepan con los encontrados en nuestro registro, sugiriendo tanto antes como después de la cirugía mayores diámetros ventriculares y espesores parietales en hombres respecto a las mujeres14, aunque ninguna de estas observaciones presentan mediciones indexadas a la superficie corporal, lo que constituye un importante sesgo dada la fuerte dependencia sexual del morfotipo de los pacientes. En nuestra serie observamos como al indexar los datos morfológicos en función de la superfice corporal, desaparecen las diferencias de género salvo en el caso de los diámetros telesistólicos, que invariablemente son mayores en los hombres.
La hipertrofia ventricular izquierda es el resultado de la sobrecarga hemodinámica generada por el gradiente transvalvular aórtico de forma crónica. Esta definido cómo las mujeres responden a esta sobrecarga hemodinámica con menor hipertrofia ventricular15, y podemos observar en nuestra serie como es significativamente más intensa en los hombres previo a la cirugía. Sin embargo tras la reducción brusca de dicha sobrecarga hemodinámica tras la sustitución valvular aórtica, el descenso de estos gradientes de presión condiciona una rápida reducción de la hipertrofia que se produce de manera mucho más acusada en los hombres, hasta el punto de que desaparecen las diferencias de género respecto a la magnitud de la misma. Un 80% de los hombres normalizan su IMV, mientras que tan solo poco más del 50% de las mujeres lo consiguen. Esto podría ser una de las razones que justificasen el mejor pronóstico de los hombres tras la sustitución valvular aórtica ya que se ha descrito como la hipertrofia miocárdica residual tras la cirugía es un factor independiente para determinar mayor morbi-mortalidad16. En la literatura también podemos encontrar algún artículo que no relaciona la normalización del IMV con el sexo, aunque puede que el escaso número de pacientes observado (n:30) no tenga potencia estadística suficiente para encontrar diferencias entre sexos17. Dado que en la literatura no existe ninguna referencia al respecto, y buscando una explicación fisiopatológica desde el punto de vista hemodinámico comparamos los gradientes transvalvulares residuales postquirúrgicos, de cara a esclarecer si el que estos fueran mayores en las mujeres justificaba una menor reducción de la hipertrofia, sin embargo observamos como en nuestra serie no existen diferencias entre los gradientes máximos y medios residuales entre hombres y mujeres, luego no parece que ésta sea la explicación de las diferencias apreciadas. Así pues el sexo parece ser un factor determinante para este diferente remodelado ventricular postquirúrgico18. Sería interesante un estudio multifactorial incluyendo otras patologías como hipertensión arterial, que condiciona más hipertrofia ventricular izquierda, o cardiopatía isquémica, que podría justificar una menor adaptabilidad ventricular tras la sobrecarga, de cara a comprobar la independencia real del sexo como marcador de estas diferencias.
La mejores cifras de FEVI prequirúrgicas en las mujeres con estenosis aórtica pura son una constante en los diversos trabajos publicados14, posiblemente por presentar menores cifras de diámetros telesistólicos19 confiriéndole mejores resultados a la hora de aplicar la fórmula de Teicholz, tal y como ocurre en nuestra muestra. En nuestra observación no existía ninguna mujer que se presentara a la cirugía con disfunción sistólica, mientras que 12 la presentaban. Es llamativo como tras la cirugía siguen existiendo diferencia de FEVI entre hombres y mujeres, pero podemos observar como las mujeres apenas han mejorado, mientras que los hombres han aumentado su FEVI en casi un 5%. En la literatura se ha descrito como existe una mejor recuperación funcional en dependencia de menores cifras de FEVI previo a la cirugía20, siendo también correlacionada con el género masculino13. Un interesante trabajo a largo plazo de Lund & cols. Definen como la mejoría en la FEVI va paralela a la reducción de la hipertrofia ventricular izquierda20, por lo que el que esta última sea más acusada en los hombres podría justificar un mejor remodelado funcional y el aumento de FEVI observado en nuestros pacientes.

CONCLUSIONES
La sustitución valvular quirúrgica por estenosis aórtica genera un rápido remodelado ventricular izquierdo. Las mujeres presentan menores grados de hipertrofia ventricular izquierda y mejor FEVI al recambio valvular quirúrgico por estenosis aórtica. Los hombres presentan mayor recuperación de FEVI tras la cirugía y mayor reducción de la hipertrofia ventricular izquierda, hasta el punto de desaparecer las diferencias significativas de género previas a la cirugía. El sexo parece ser un factor importante tanto en la respuesta adaptativa del ventrículo izquierdo a la sobrecarga de presión generada por la estenosis aórtica, como en el remodelado ventricular morfológico y funcional tras la reducción brusca de dicha sobrecarga hemodinámica.

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