REVISIÓN. Volumen 11- Número 2- Diciembre 2008
MANEJO ANESTÉSICO DE LA CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA PROGRAMADA
Fernández M, Garafulla J, Rubio B, Gutiérrez I, Buil B, Colomina L, Abengochea JM.
RESUMEN
El objetivo de este artículo es revisar el tipo de anestesia que se utiliza durante la cardioversión eléctrica (CVE), las ventajas e inconvenientes de los distintos fármacos utilizados, y la importancia del anestesiólogo durante todo el proceso.
Históricamente se han usado diversos fármacos para lograr el mayor confort y estabilidad hemodinámica del paciente durante la CVE, siendo actualmente los dos más usados el propofol y el etomidato, sin que existan diferencias estadísticamente significativas en su comportamiento durante el procedimiento ni en la recuperación posterior.
Todos los artículos revisados apuntan en sus conclusiones finales la superioridad del propofol frente a tiopental, midazolam y etomidato, al presentar menor índice de efectos secundarios, mayor rapidez de acción y recuperación de la consciencia, lo que implica un menor tiempo de estancia en la Unidad de Reanimación Postanestésica (URPA) tras la descarga eléctrica.
INTRODUCCIÓN
Desde la introducción de la cardioversión eléctrica (CVE) en 1962 para el tratamiento de las arritmias cardiacas se han ido utilizando una gran variedad de fármacos para conseguir amnesia y aumentar el confort del paciente durante dicho procedimiento.
Zoll et al. fueron los primeros en describir una CVE en el contexto de la desfibrilación de una fibrilación ventricular (FV). Posteriormente Lown et al usó esta técnica en 1962 en un pequeño grupo de pacientes con taquicardia ventricular (TV) y fibrilación auricular (FA). (4)
La CVE es una técnica que provoca estrés, dolor y disconfort; por ello, en la actualidad, se somete a estos pacientes a una anestesia general durante el breve periodo de tiempo que dura el procedimiento.
El agente ideal debe tener un rápido inicio de acción, producir hipnosis, no provocar depresión cardiorrespiratoria y proporcionar una rápida recuperación de la consciencia.
Varios fármacos han sido usados con estos objetivos, antiguamente tiopental y midazolam, y más recientemente el propofol y el etomidato. (1-3, 6-14)
Chcas etomidato / Propofol / mdz / tiopental
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Principio Activo |
Mecanismo |
Farmacocinética |
Inicio |
Duración |
Efectos |
Efectos |
Efectos |
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Tiopental |
Tiopental sódico |
↑ Tono inhibidor GABA |
– Liposoluble |
< 30´´ |
5´- 15´ |
↓ nivel consciencia |
– ↓TA |
– Irritación lugar inyección → necrosis |
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Midazolam |
Midazolam |
↑ Tono inhibidor GABA |
– 90% se une a prot plasmáticas |
< 2´ |
15´- 80´ |
– Amnésico |
– VD sistémica leve |
– Sedación prolongada |
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Etomidato |
Derivado carboxilado del imidazol |
↑ Tono inhibidor GABA |
– Liposoluble |
30´´- 60´´ |
3´- 10´ |
– Rápida pérdida consciencia |
Gran estabilidad hemodinámica |
– Mioclonias |
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Propofol |
2,6 Di-isopropil-fenol |
↑Activ. Sinapsis inhibitorias del GABA |
– 90% se une a prot plasmáticas |
30´´- 45´´ |
5´- 10´ |
– Rápida pérdida de consciencia |
– Inotropo negativo |
– Dolor durante la inyección |
CARACTERÍSTICAS FARMACOCINÉTICAS Y FARMACODINÁMICAS:
Propofol (12) es 2,6-di-isopropil-fenol, cuyo disolvente es una emulsión lipídica a base de aceite de soja, fosfátidos de huevo y glicerol. Actúa aumentando la actividad de las sinapsis inhibitorias del ácido gamma-amino-butírico (GABA). Su farmacocinética se caracteriza porque en más del 90 % se une a las proteínas plasmáticas, sufre un metabolismo principalmente hepático y se elimina vía renal. Tiene una vida media de eliminación de 15 minutos tras una perfusión de 2 horas.
Es un fármaco que a nivel del sistema nervioso central (SNC) produce una rápida pérdida de consciencia (de 30 a 45 segundos) y de corta duración, amnesia, tiene un efecto anticonvulsivante. Carece de propiedades analgésicas.
A nivel cardiovascular tiene un efecto inotrópico negativo produciendo una disminución de la tensión arterial y del gasto cardiaco (GC) dosis dependiente, sin modificar directamente la frecuencia cardiaca.
Puede producir depresión respiratoria. Tiene un efecto antiemético.
Como principales efectos secundarios destacan el dolor durante la inyección y sus propiedades sobre el sistema cardiovascular (que limitan su uso en pacientes hemodinámicamente inestables).
Etomidato (13) es un derivado carboxilado del imidazol, tiene dos isómeros de los cuales sólo el dextrógiro tiene propiedades hipnóticas. Actúa aumentado el tono inhibidor del GABA en el SNC. Su farmacocinética destaca por una mayor liposolubilidad que el propofol y una menor unión a proteínas plasmáticas, es hidrolizado por esterasas hepáticas y se elimina por el riñón. Tiene una vida media corta, aunque algo mayor que la del propofol.
A nivel del SNC produce una rápida pérdida de consciencia y un rápido despertar; con la ventaja de tener escasos efectos cardiovasculares (mantiene estables el gasto cardiaco, la tensión arterial media, las resistencias vasculares periféricas, la presión venosa central, la presión pulmonar). Puede producir apnea. Tiene como efectos secundarios frecuentes las mioclonias, dolor durante la inyección, inhibición reversible y dosis dependiente de la síntesis de cortisol si se usa en perfusión continua.
Tiopental (14) es un barbitúrico muy liposoluble, que se fija a proteínas plasmáticas en más del 75%, se metaboliza a nivel hepático de forma lenta, y da lugar a metabolitos inactivos y pentobarbital (activo). Actúa ocupando los receptores adyacentes a los receptores del GABA en el SNC y aumentando el tono inhibidor del GABA.
A nivel del SNC produce rápida pérdida de consciencia. La recuperación tras inyección única ocurre rápidamente (5 -10 minutos), pero dosis múltiples o en perfusión pueden producir una sedación prolongada porque tiene una vida media de eliminación larga. A dosis subhipnóticas puede dar lugar a hiperalgesia.
A nivel cardiovascular produce una disminución dosis dependiente de la presión arterial y del GC, más llamativa en pacientes hipovolémicos o con mal estado general. Si la disminución de la tensión arterial es significativa, puede aumentar la frecuencia cardiaca debido al estímulo de los reflejos barorreceptores.
A nivel respiratorio los barbitúricos son depresores respiratorios centrales. Producen una disminución dosis dependiente de la frecuencia respiratoria y del volumen respiratorio. Durante los 30 -90 segundos posteriores a la administración única, se origina una apnea transitoria que requiere asistencia ventilatoria. Aunque el volumen minuto se recupera en pocos minutos, la respuesta respiratoria a la hipoxia o hipercapnia es más prolongada.
Tanto la inyección extravenosa como la intraarterial, es altamente irritante debido a su alcalinidad, pudiéndose originar desde una irritación reversible a una necrosis.
El tiopental tiene capacidad de liberar histamina, produciendo ocasionalmente erupciones urticariformes de distribución cervicotorácica.
Los barbitúricos pueden desencadenar un ataque agudo de porfiria por inducción de la sintetasa del ácido delta – aminolevulínico, por lo que se contraindica su uso en estos pacientes.
El tiopental en condiciones de perfusión continua satura sus lugares de almacenamiento en los tejidos periféricos, impidiendo una recuperación rápida. El ritmo de aclaramiento hepático del tiopental es lento, por lo que su redistribución se ve facilitada, en detrimento de la eliminación. Además, en perfusión continua, el tiopental tiene un posible efecto hepatotóxico.
Midazolam (14) es una benzodiacepina de vida media ultracorta. En más del 90% se une a proteínas plasmáticas, sufre metabolismo hepático y se elimina vía renal.
A nivel del SNC tiene poder amnésico, anticonvulsionante, hipnótico, relajante muscular y sedante de forma dosis dependiente.
Como agente inductor, esta benzodiacepina presenta un período de latencia más largo que el propofol, tiopental o etomidato, y además posee un potencial amnésico mayor, retrasando el período de recuperación psico-motriz. Cuando se utiliza en combinación con opioides se produce una potenciación de sus efectos.
La acción antagonista del flumazenilo permite revertir los efectos del midazolam de forma rápida y eficaz, pero se ha evidenciado que tras la administración de grandes bolus o infusión continua, el antagonismo con dosis únicas de flumazenilo no impide un estado residual de sedación y ansiolisis que perdura después de una hora de administrado. (4,10,11)
A nivel cardiovascular produce una vasodilatación sistémica leve y una disminución del GC, sin modificar la frecuencia cardiaca.
A nivel respiratorio producen una disminución leve dosis dependiente de la frecuencia respiratoria y del volumen respiratorio, pudiendo ser la respuesta clínica impredecible en caso de asociar narcóticos, o en pacientes con neumopatías o debilitados.
PROCEDIMENTO EN NUESTRO HOSPITAL
Los pacientes son seleccionados por su cardiólogo para someterse a una CVE programada, quien les informa del procedimiento. Tras ello son remitidos a la consulta preanestésica, donde son estudiados por un anestesiólogo, el cual les informa sobre el acto anestésico a realizar, que consiste en una anestesia general de corta duración, y firma el consentimiento anestésico adecuado, tras lo cual se pueden programar para realizar la intervención en un área habilitada a tal efecto, siendo en nuestro hospital un quirófano.
Ingresan a las 11 a.m. en el hospital de semana el mismo día que se les realiza la CVE y se mantienen en ayunas hasta que acuden a quirófano a partir de las 17 horas. Se practica extracción sanguínea para determinar el estado de la coagulación (INR), monograma y hematimetría. Tambien se realiza un ecg de 12 derivaciones para confirmar el estado del ritmo cardiaco.
Una vez en el quirófano se realiza venoclisis con abbocath 18 o 20 G, son monitorizados con electrocardiograma de 5 derivaciones, pulsioxímetro y presión arterial no invasiva.
Todos los pacientes son preoxigenados durante aproximadamente cinco minutos.
Posteriormente, se premedica con midazolam a dosis de 0,03 mg/kg endovenoso (i.v), se administra fentanilo 3 µg/kg i.v. y propofol 1 mg/kg o etomidato 0,2 mg/kg en 120 segundos.
Si aparece depresión respiratoria o apnea los pacientes son ventilados manualmente con O2 al 100%.
Después de perder el conocimiento los pacientes son cardiovertidos con un cardioversor-desfibrilador externo, bifásico, de modo sincronizado, con una energía comprendida entre 50 y 200 J. Si no se restaura el ritmo sinusal se administran un máximo de 3 descargas durante la misma sesión con un desfibrilador Philips®
Se realiza un electrocardiograma después de la descargas.
Los pacientes son trasladados a la Unidad de Reanimación Postanestésica (URPA), donde se mantienen monitorizados hasta que recuperan su estado mental de base, la ventilación espontánea, y una saturación de O2 de al menos el 95% respirando aire ambiente.
Tras cumplir los parámetros clínicos citados anteriormente regresan a su habitación y son dados de alta si no hay complicaciones ese mismo día a las 20 horas tras haber comprobado correcta tolerancia para la ingesta de líquidos, sedestación y deambulación. Es aconsejable no conducir vehículos en las próximas 24 horas.
DISCUSIÓN
El anestésico ideal para la cardioversión eléctrica debe proporcionar hipnosis, estabilidad cardiovascular, y una rápida y completa recuperación.
Sin una adecuada actuación anestésica el paciente referirá pesadillas, ataques de pánico, diversas quejas somáticas e insomnio (1).
Todos los fármacos usados históricamente tenían sus inconvenientes:
- Tiopental se asocia con apnea, hipotensión y una lenta recuperación (2,7-11,14).
- Midazolam produce mayor estabilidad hemodinámica, pero con dosis bajas recuerdan el episodio y dosis altas producen una sedación prolongada (y aunque la utilización del flumacenilo permite revertir los efectos del midazolam, el potencial de volver a sufrir una sedación 30-60 minutos después hace necesaria una estrecha monitorización) (2,3,10,11,15).
- El uso del etomidato evita la hipotensión, pero con frecuencia aparecen mioclonías que pueden interferir en la interpretación del electrocardiograma tras la CVE. Por lo demás presenta unas tasas de rapidez de hipnosis, recuperación del nivel de consciencia y satisfacción de paciente sin diferencias estadísticamente significativas respecto al propofol (2-5,10,11,13).
- El propofol es el fármaco de elección en procedimientos cortos, por su rápido inicio de acción y recuperación; y aunque la dosis de inducción en bolo puede dar lugar a hipotensión y la apnea, estos efectos se minimizan si se administra lentamente (1,2,12).
Diversos estudios han demostrado que el uso de propofol y etomidato administrados en bolo lento (durante 120 segundos), en la CVE, no modifica la situación hemodinámica del paciente (tensión arterial sistólica, diastólica y media), por lo que, en general, no se precisan drogas vasoactivas ni inotrópicos para mantener la TA. (1,2)
Se discute si esta estabilidad de la TA es en parte debida a la influencia de la descarga eléctrica, que produce una estimulación simpática. Por ese motivo, los pacientes que reciben propofol en los que cabría esperar un descenso de la TA, se ve atenuado por la estimulación simpática; y algunos pacientes a los que se administra etomidato presentan un discreto incremento de la TA (1).
Tampoco se han observado que existan diferencias a la hora de administrar más descargas o a mayor energía cuando se usa propofol o etomidato (1).
El tiempo necesario para abrir los ojos, responder una pregunta o sentarse es significativamente menor cuando se usa propofol, sin embargo a los 20 minutos no existen diferencias estadísticamente significativas entre propofol y etomidato, por lo que la utilización de uno u otro, no influye en la estancia media en la unidad de reanimación postanestésica (URPA) (1-5).
En nuestro hospital el tiempo de estancia media en la URPA es de 30 minutos. Este periodo se considera de seguridad tras la cardioversión eléctrica (1).
Las complicaciones de la CVE son muy raras; y cuando aparecen se relacionan con la anestesia general (parada respiratoria), la inducción de una arritmia ventricular con una descarga no sincronizada con el QRS, eventos tromboembólicos o quemaduras en la piel. (4)
Una inadecuada preparación del paciente, desde el punto de vista de la anticoagulación o de la anestesia son las principales contraindicaciones para la CVE. (4)
El riesgo de presentar una parada respiratoria hace necesario el disponer de un equipo de soporte ventilatorio y un anestesiólogo responsable del manejo de la vía aérea y de la reanimación. (3)
Por tanto, dados los avances farmacológicos acaecidos en los últimos años, poseemos actualmente en nuestro arsenal anestésico de diversos fármacos, cada vez más seguros y con menos efectos secundarios, que se aproximan cada vez más al ideal de bioseguridad adecuado para el paciente. Pero esto no debe hacernos olvidar la necesidad de contar con personal entrenado en técnicas de reanimación avanzada y material adecuado para un soporte ventilatorio completo en caso de complicaciones graves.
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