Pericarditis recurrente: actitud diagnóstica y terapéutica

 ARTÍCULO DE REVISION. Volumen 11- Número 2- Diciembre 2008

PERICARDITIS RECURRENTE: ACTITUD DIAGNÓSTICA Y TERAPÉUTICA

Eva Moreno Esteban, Asunción Araguas Biescas, Elisa Blanco, Jorge Domingo del Valle, Luis Placer Peralta.

RESUMEN

La pericarditis recurrente es la complicación más frecuente  de la pericarditis aguda y a pesar de los avances sigue siendo un gran desafío para el clínico. La incidencia exacta de recurrencia es desconocida pero se estima en un 30%. El diagnóstico se basa en criterios clínicos y generalmente sólo es necesaria analítica de rutina. Las modalidades terapéuticas son no específicas y variada y frecuentemente es de etiología autoinmune. La mejor elección en el tratamiento son los antiinflamatorios no esteroideos asociados posiblemente a colchicina, antes de iniciar tratamiento con corticoides ya que estos son un factor de independiente de riesgo de recidiva.

INTRODUCCIÓN

Se denomina pericarditis aguda a la inflamación del pericardio de cualquier etiología. Habitualmente, la reacción del pericardio ante una lesión se limita a exudación de líquido, fibrina y células, siendo de variada composición dependiendo de la causa etiológica que origine la afección pericárdica. Tras una pericarditis aguda existe como promedio en un 30 % de estos que presentaran recidivas, es la complicación más frecuente, fenómeno de probable origen autoinmune,  la mayor parte de las veces se presenta como un único episodio en las primeras semanas tras el brote inicial, aunque existen casos en los que los episodios repiten durante años; por lo tanto es una enfermedad con la que el cardiólogo debe enfrentarse con frecuencia en la consulta ambulatoria.
La pericarditis recidivante se divide:

• Intermitente: Existen intervalos de tiempo libres de síntomas de más de 6 semanas sin tratamiento.
• Incesante: la interrupción del tratamiento siempre da lugar a una recidiva, o bien esta se produce antes de 6 semanas del brote inicial.

Existen puntos controvertidos en su manejo como la necesidad de exploraciones invasivas, sugeridas por las guías europeas para aumentar los diagnósticos específicos y desaconsejadas por grupos de amplia experiencia por su escasa utilidad práctica.

PERICARDITIS RECIDIVANTE

Entre un 8 y un 80% según los estudio (como promedio en un 24%) de los pacientes con pericarditis aguda presentan recidivas. En cuanto a la etiología la más frecuente es la idiopática (Tabla 1). Las pericarditis tuberculosa y purulenta tuenen un curso agudo, subagudo o crónico pero no se manifiestan con un cuadro de pericarditis recidivante. Asimismo las pericarditis neoplásicas suelen seguir un curso persistente. Excepcionalmente, algunas pericarditis neoplásicas se manifiestan con un brote de pericarditis aguda en apariencia autolimitado, con la reaparición posterior de las manifestaciones pericárdicas.

Tabla 1: Pericarditis recidivante etiología

• Idiopática
• Vírica
• Síndrome pospericardiotomía
• Síndrome postinfarto tardío (síndrome de Dressler)
• Enfermedades autoinmunes
• Enfermedades metabólicas (uremia)
• Neoplasia (rara)
• Hereditarias (muy rara).

Las manifestaciones clínicas durante las recurrencias son similares a las del primer episodio de pericarditis, presentando los pacientes clínica de dolor torácico de características pericardíticas, roce y alteraciones típicas en el electrocardiograma. Es bastante característico que el primer episodio sea el más severo, mientras que los brotes subsiguientes sean clínicamente más ligeros. Generalmente los signos objetivos de pericarditis (roce pericárdico, cambios electrocardiográficos y derrame pericárdico) son mucho más frecuentes en el brote inicial y a menudo están ausentes en los brotes posteriores, que se manifiestan exclusivamente por “dolor torácico”, de forma que muchas veces es difícil saber si el paciente presenta realmente un nuevo brote. Si el primer brote debutó sin derrame pericárdico es difícil que este se presente en los brotes posteriores, asimismo el taponamiento cardiaco en infrecuente en las recidivas.
El número de recurrencias y el intervalo de tiempo entre estas varía mucho entre los pacientes  y es difícil de prever que paciente va a presentar recidiva. En las series presentadas por Sagristá  (44 pacientes con pericarditis recurrente que no recibieron tratamiento con corticoides, 20 casos tuvieron 2 episodios, 19 casos tuvieron 3-5 episodios, el intervalo entre los brotes fue variable). En la serie de Fowler y Harbin la mitad de los pacientes  (15 de 31) tuvieron periodos asintomáticos de 1 año o más y 12 pacientes estuvieron asintomáticos durante 2 o más años (2 pacientes incluso durante 8 años). En general, no obstante las recurrencias se van presentado con menor frecuencia y progresivamente menos graves.
El taponamiento es poco frecuente y por otra parte la evolución hacia pericarditis constrictiva es excepcional.
Varios mecanismos han sido sugeridos para explicar las recurrencias:

• Insuficiente dosis y/o duración del tratamiento inicial.
• Tratamiento corticoide precoz que provoque aumento de la replicación del ADN/ARN viral en el tejido pericárdico, con una mayor exposición a antígenos virales.
• Reinfección
• Exacerbación de una conectivopatía subyacente.

La mayoría de los pacientes con pericarditis recidivante pueden ser correctamente diagnosticados con medios sencillos (Tabla 2). Las exploraciones invasivas sugeridas recientemente por las guías europeas sobre el pericardio son necesarias excepcionalmente.

Tabla 2: Pruebas diagnósticas

• Habituales:
• Analítica
• Electrocardiograma
• Radiografía de tórax
• Ecocardiografía

• Excepcionales:
• Tomografía axial computerizada y/o resonancia nuclear magnética
• Pericardiocentesis
• Biopsia pericárdica a ciegas
• Pericardioscopia con biopsia epicardica/pericárdica

• • Laboratorio: suelen mostrar test no específicos de inflamación. Así es frecuente encontrar aumento de la velocidad de sedimentación globular, así como leucocitosis, que con frecuencia pasa a ser linfocitosis. Aunque las enzimas cardiacas no deben ni suelen estar aumentadas en casos de pericarditis no complicada es relativamente frecuente encontrar ligera elevación de las cifras de las enzimas cardiacas, incluso aquellas más específicas (CPK-MB, Troponina…) probablemente en relación con afectación pericárdica inflamatoria. Incrementos mayores son más raros y deben hacer sospechar la existencia o participación del miocardio subyacente.
  • ECG: Las alteraciones están presentes en el 90% de los pacientes, pueden aparecer desde varias horas después del inicio del dolor hasta varios días después: Se clasifica en 4 estadios:
    • Estadio I: elevación del segmento ST cóncava en las caras anterior e inferior. Desviación del segmento PR de polaridad opuesta a la de la onda P.
    • Estadio II temprano: ST vuelve hacia la línea isoelectrica mientras que el segmento PR permanece desviado
    • Estadio II tardío: las ondas T se aplanan y se vuelven negativas de forma gradual
    • Estadio II: inversión generalizada de las ondas T
    • Estadio IV: el ECG retoma al estado previo al episodio de pericarditis
  • Ecocardiograma: Valoración existencia o no de derrame
  • Radiografía de tórax: de escaso valor en cuanto a sus posibilidades diagnósticas, pero mantiene su interés, no solo en control evolutivo, sino porque puede mostrar signos de la enfermedad subyacente causante de la pericarditis, lo que puede orientar hacia un tratamiento específico.
  • TAC:  valoran derrames pericárdicos, permite medición correcta del grosor pericárdico y aporta información sobre la enfermedad de base.
  • RMN: detecta derrames pericárdicos (geometría, volumen, derrames loculados…), permite aproximación más exacta que el TAC en la naturaleza de los derrames. Permite también la medición del grosor pericárdico.
  • Medicina Nuclear: son tests poco específicos y poco sensibles , por lo general tienen poco interés en el diagnóstico de pericarditis.
  • Pericardioscopia/biopsia pericárdica: para demostrar una etiología específica.

TRATAMIENTO

El manejo de estos pacientes, se debe valorar en primer lugar si el tratamiento del brote inicial fue correcto, o bien si fue inadecuado (periodo de reposo demasiado corto, dosis bajas de antiinflamatorios, interrupción prematura de estos). En líneas generales el tratamiento de las recurrencias debe ser el mismo que el del brote de pericarditis inicial. Es importante mantener el reposo hasta que la fiebre y el dolor torácico remitan, así como administrar los AINES a dosis adecuadas y evitar el uso de corticoides (Tabla 3).

Tabla 3

En los pacientes que hayan presentado 2 o más recurrencias o en los pacientes con pericarditis incesante está indicado iniciar el tratamiento con colchicina (asociada a AINES). Desde la observación inicial de Rodríguez de la Serna et al publicada en 1987 se ha ido acumulando experiencia clínica sobre la eficacia de la colchicina para interrupción de los brotes de pericarditis recurrente.  La eficacia real de la colchicina no se conoce, ya que no hay estudios prospectivos y controlados con placebo, no obstante la impresión de los expertos es que la colchicina es realmente útil en más de la mitad de los pacientes y se aconseja su administración en los pacientes que han presentado dos o más recidivas. La dosis inicial aconsejable es de 1 mg/12 horas , que se puede reducir a 0.5 mg/12 horas si existe intolerancia digestiva. Se recomienda mantener la dosis de 1-0.5mg/día (según peso del paciente y tolerancia digestiva) durante un año.
Si por alguna razón el paciente está recibiendo corticoides y presenta recurrencias durante la fase de supresión de estos, hay que hacer los máximos esfuerzos para controlar las recidivas con AAS o AINES (solos o en combinación), intentando evitar aumentar de nuevo la dosis de corticoides. En estos pacientes también la colchicina está recomendada para conseguir la retirada del tratamiento corticoideo, a si mismo la reducción de la dosis de corticoides debe ser muy lenta (1,25-2,5mg/mes). Existen autores que abogan por administrar corticoides a dosis elevadas ya que se sustentan en bases fisiopatológicas del efecto inmunosupresor de estos a dosis altas, que conseguirían inhibir la citolisis mediada por los linfocitos T, los cuales se cree que puedan desempeñar un papel en las recidivas de la pericarditis.
En pacientes rebeldes al tratamiento que presentan pericarditis recurrente de larga evolución (>1 año) que hayan presentado múltiples crisis (>6) que limiten seriamente su calidad de vida se puede considerar la posibilidad de tratamiento inmunosupresor (azatioprina 75-100 mg/día) o la pericardiectomía. Sin embargo esta alternativa de tratamiento con inmunosupresores está poco probada, y también la pericardiectomía es a menudo ineficaz ya que la pericardiectomía nunca es total, por lo cual según recomiendan los expertos estas opciones terapéuticas deben recomendarse en casos excepcionales y antes de plantearse su uso hay que estar totalmente seguros de haber agotado el resto de alternativas.
El papel de la actividad física en la recurrencia y exacerbación de la pericarditis es desconocido. Generalmente los pacientes refieren empeoramiento de los síntomas cuando realizan esfuerzos, sobretodo en pacientes que presentan dolor precordial persistente como única manifestación de la enfermedad. El papel del ejercicio como desencadenante de brotes claros de pericarditis (con dolor, fiebre y roce) es mucho más dudoso. Se recomienda restringir la actividad física, especialmente cuando se está retirando el tratamiento corticoideo o antiinflamatorio. Es aconsejable disminuir la actividad física hasta un nivel que permita realizar actividades doméstica y trabajos sedentarios.
Por último cuando hay una etiología confirmada, el tratamiento irá dirigido a la enfermedad causal.

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