CARDIOLOGÍA Y ATENCIÓN PRIMARIA. Volumen 6 – Número 1 – Mayo 2000
ATENCIÓN DE LAS CRISIS HIPERTENSIVAS
Rosario Moreno López; Juan Pablo Gomollón García. Servicio de Nefrología. Hospital San Juan de Dios. Zaragoza. Servicio de Cardiología Hospital San Jorge. Huesca.
Las crisis hipertensivas son una entidad médica que abarca un amplio espectro de síndromes clínicos con variada expresividad, desde los pacientes asintomáticos hasta manifestaciones multisistémicas. Su denominador común es la constatación de unas cifras de Presión Arterial (PA) elevadas, definiéndose por una Tensión Arterial Diastólica (TAD) mayor de 120 mmHg. Por tanto podemos encontrarnos con ella en la consulta o en la sala de Urgencias a través de una clínica neurológica, respiratoria, cardiaca e incluso compleja, pero también en ausencia de cualquier manifestación sintomática.
La crisis hipertensiva puede ocurrir a cualquier edad, siendo ejemplos como posibles causas de la misma la hipoplasia de arteria renal congénita y glomerulonefritis aguda en niños; eclampsia en mujeres jóvenes e hipertensión vasculorrenal en ancianos. Sucede en cualquier forma de Hipertensión Arterial (HTA), y aunque lo hace en menos del 1% de la HTA primaria, al constituir ésta un 90% del global de hipertensos, es la más frecuentemente hallada como etiología. Su frecuencia ha disminuido por un mejor diagnóstico y control de la HTA.
Es muy importante el saber distinguir dentro de las crisis hipertensivas dos posibles situaciones: las emergencias hipertensivas y las urgencias hipertensivas. Las primeras constituyen en general una urgencia vital, mientras las llamadas urgencias hipertensivas pueden ser manejadas con una actitud expectante.
La valoración clínica inicial es fundamental, pues es la que básicamente discrimina estas dos situaciones y dirige la conducta. Basta en principio con una buena anamnesis y exploración física, en la que no hay que olvidar el verificar la toma de PA, sus circunstancias y condiciones, confrontando también las cifras en ambos brazos, comprobando el sistema …. Elementos valorativos trascendentes pueden ser el ECG, radiografía de tórax, analítica con iones y parámetros de función renal, así como hemograma y coagulación, análisis también de orina -proteinuria- y exploración del fondo de ojo. En ciertos casos el TAC, bien cerebral, bien torácico menos frecuentemente, o el ecocardiograma transesofágico (ETE) pueden ser exploraciones capitales.
El tratamiento difiere según se trate de una emergencia o urgencia hipertensivas y también según el cuadro clínico, resumiéndose las alternativas farmacológicas esenciales en las dos Tablas.
Se denomina «urgencia hipertensiva» a aquellas formas clínicas, habitualmente con pocos o ningún síntoma, sin daño orgánico, en que es aconsejable un descenso de la TA en pocas horas (24-48 h.). Hay que excluir una emergencia hipertensiva y controlar la evolución, especialmente en las primeras horas. El tratamiento es ambulatorio en principio, facilitando la relajación del paciente y generalmente empleando fármacos de acción rápida vía oral o sublingual, (Tabla I) como:
– IECA.
– Bloqueantes adrenérgicos.
– Anticalcio (no es aceptable actualmente el
nifedipino, de acción rápida)
– Diurético de asa.
El diurético puede ser IV, pero debe evitarse en situaciones de depleción de volumen.
En esta categoría se contemplan las siguientes clases:
• Hipertensión acelerada o maligna: en pacientes con HTA crónica rápidamente progresiva con cifras de TAD casi siempre ≥140 mmHg. Se define por la presencia de un fondo de ojo grado III-IV. Clásicamente se decía «acelerada» con grado III de KeithWagener cuando había papiledema, y «maligna» grado IV cuando había hemorragias y exudados en el fondo de ojo. Sin embargo, las diferencias fundoscópicas no determinan el pronóstico, por lo que se recomienda unificarlas en acelerada-maligna. Cualquier forma puede progresar a una fase acelerada-maligna, entre las más comunes: HTA primaria, HTA vasculorrenal (hasta un 35%), nefropatía IgA, nefropatía por reflujo, fumadores (por efecto presor repetitivo de la nicotina) … . Son de especial riesgo los grupos con cardiopatía, insuf. renal, anemia hemolítica y/o afectación neurológica, hasta el punto de que algunos pasan a considerarla entonces como una emergencia hipertensiva.
• HTA “de rebote” tras la supresión de medicación
hipotensora.
• HTA pre y postoperatoria.
• HTA en grandes quemados.
• HTA en posttrasplantados renales
• HTA con Insuficiencia cardiaca..
La «emergencia hipertensiva» es una situación que requiere un control y generalmente un descenso inmediatos de la PA para prevenir o limitar la lesión en órganos diana, en minutos. Generalmente con tratamiento IV, siempre hospitalario y recomendándose que sea en una UVI. Se produce un daño orgánico progresivo (cerebral, renal, cardíaco, vascular, …). A pesar de constituir una urgencia vital el descenso de la presión arterial no debe ser brusco ni excesivamente intenso, especialmente en casos de isquemia miocárdica o cerebral, pues podría agravar los daños aún más. El objetivo puede ser descender la PA en no más de un 20-25% a partir de unos minutos y hasta 2 horas después. Luego hasta 160/ 100-110 mmHg en 2 a 6 horas, pero teniendo en cuenta en esas circunstancias de riesgo que no hay que obcecarse en alcanzar unas cifras, sino en conseguir unos márgenes seguros que garanticen la buena perfusión tisular. Los fármacos esenciales en su tratamiento constan en la Tabla II. Dentro de este concepto de emergencia hipertensiva se incluyen aquellas crisis hipertensivas que cursan con:
• Encefalopatía hipertensiva. Es más común en normotensos previos en los que bruscamente se produce una elevación de PA como en la preeclampsia. Esta brusca y marcada elevación de la PA provoca una alteración del SNC reversible al disminuir la PA. Clínicamente encontramos una cefalea intensa, nauseas, vómitos, disturbios visuales, confusión, cansancio. Puede haber focalidad neurológica, convulsiones, retinopatía. Su diagnóstico es de exclusión tras descartar otros procesos cerebrales (ACV, hemorragia subaracnoidea, masas en SNC, enfermedad convulsiva, vasculitis…). Se cree que es debida a edema cerebral resultante de un fallo de la autorregulación del flujo cerebral. Los pacientes con HTA crónica pueden tolerar elevaciones de PA mucho mayores que los normotensos. Así la encefalopatía raramente ocurre en hipertensos crónicos hasta TAD ≥ 150 mmHg, siendo a su vez más común con TAD de 100 mmHg en niños con glomerulonefritis aguda, en la preeclampsia o el consumo de drogas simpaticomiméticas. Tratamiento con bloqueantes adrenérgicos o nitroprusiato.
• Eclampsia. Afectación multisistémica, en especial neurológica y renal, con edemas y proteinuria. El primer tratamiento puede ser la hidralacina. De 2ª elección: labetalol.
• Accidente cerebrovascular incluyendo la Hemorragia intracraneal. Clínica de cefalea, focalidad neurológica o deterioro de conciencia. También puede haber otras manifestaciones de hipertensión intracraneal. Esta es una situación prínceps en que hay que evitar el brusco o excesivo descenso tensional. Fármacos adecuados son labetalol o nitroprusiato. En la Hemorragia Subaracnoidea se puede utilizar Nimodipino IV.
• Disección aórtica. Sus manifestaciones son muy diversas, de ahí que se haya descrito como “el gran mimo”, pues puede producir clínica de cualquier órgano o sistema, siendo la más frecuente el dolor torácico o abdominal, muchas veces en espalda. Es frecuente la clínica neurológica. Hay que valorar asimetrías en los pulsos o ausencia en alguno de ellos. Se realizará ETE/TAC o ambas técnicas siempre que sea posible. Debe tratarse con nitroprusiato o labetalol IV, además del tratamiento quirúrgico en la tipo A.
• Exceso de catecolaminas. Se presenta típicamente rubor facial, taquicardia, ansiedad, cefalea, vómitos… Tanto sea causado el proceso por un feocromocitoma como por fármacos simpaticomiméticos (anfetaminas)… De elección es la fentolamina, o el labetalol IV.
• Edema agudo de pulmón. Puede ocurrir con buena función sistólica o contráctil ventricular izquierda. La clínica es de disnea ortopneica brusca y muy intensa con sudoración, taquicardia, estertores húmedos bilaterales … , y el tratamiento debe ser inmediato, de elección con O2, furosemida y vasodilatadores como la Solinitrina y el nitroprusiato, así como IECAS IV. Están contraindicados en general los bloqueantes adrenérgicos.
• Infarto de miocardio o angina inestable. Centrándose en dolor torácico las molestias referidas por el enfermo, habitualmente con signos isquémicos en el ECG. Se debe utilizar Solinitrina IV como primer escalón, después betabloqueante IV, por ejemplo esmolol.
En resumen, las crisis hipertensivas constituyen una situación clínica de cierta frecuencia, si bien son muy heterogéneas, variando notablemente la conducta según su repercusión, manifestaciones de daño orgánico y caracteres del paciente. Siempre debemos emplear recursos terapéuticos con los que estemos familiarizados, y sin olvidar los criterios esenciales de manejo inmediato y un planteamiento de objetivos a medio plazo. La Figura 1 puede servir como esquema general para su valoración y tratamiento.
BIBLIOGRAFÍA
1.- The sixth report of the Joint National Committee of Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med 1997; 157: 2413-2427.
2.- Kaplan NM: Hypertensive Crises. En: Kaplan NM. Clinical Hypertension. 6ª edición Ed. Williams and Wilkins. Londres, 1994: 281-297.
3.- Vidt DG: Emergencias y Urgencias: Tratamiento. En: Izzo JL y Black HR eds. Primer de Hipertensión. American Heart Association, 1996: 407-410.
4.- Fernández P: Crisis Hipertensiva. En: Guía Práctica de la Hipertensión Española. Ed. Mayo. Barcelona, 1996: 157-163.
5.- Kaplan NM: Tratamiento de Crisis Hipertensivas. En: Tratamiento de la Hipertensión. 1995: 179-184.