EDITORIAL. Volumen 6 – Número 2 – Febrero 2001
ESTENOSIS AÓRTICA: DIFERENCIAS Y SIMILITUDES EN RELACIÓN CON EL SEXO
Luis Miguel Álvarez de la Fuente; Ana Isabel Legazcue Goñi; María del Pilar Portero Pérez; Icíar González Salvatierra, Isaac Lacambra Blasco; Juana Pelegrín Díaz; María Rosario Ortas Nadal; Mariano González Carretero; Ignacio José Ferreira Montero. Servicio de Cardiología. Hospital Clínico Universitario «Lozano Blesa». Zaragoza.
INTRODUCCIÓN
La estenosis valvular aórtica es una patología frecuente en nuestro medio y su distribución etiológica ha cambiado en las últimas décadas. La carditis reumática era la principal causa hace años pero, en la actualidad, dados los procesos de envejecimiento poblacional y la disminución de la afectación cardíaca post-estreptocócica, es la etiología degenerativa la más frecuente. La carditis reumática, casi siempre asociada a valvulopatía mitral, era más prevalente en el sexo femenino. En cambio, la patología valvular degenerativa no muestra esta predilección.
La principal técnica diagnóstica y de control evolutivo es la ecocardiografía-doppler, que permite una valoración morfológica valvular dinámica con la estimación de gradientes y área, repercusión sobre la función ventricular y posibles lesiones asociadas (1,4).
OBJETIVOS
Planteamos el presente estudio para valorar las diferencias en relación al sexo en la estenosis valvular aórtica y describir las características actuales de esta patología en una población de nuestro medio.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se seleccionaron de forma retrospectiva todos los pacientes diagnosticados de estenosis valvular aórtica en nuestro laboratorio de ecocardiografía entre el 1 de enero de 1996 y el 31 de agosto de 1999. Se incluyeron todos los casos con semiología típica de estenosis valvular y área valvular por eco-doppler ≤ 1 cm2 ó gradiente sistólico medio transvalvular ≥ 50 mmHg. Fueron descartados los que no tenían un estudio ecocardiográfico de suficiente calidad con medidas fiables y los que presentaban insuficiencia aórtica asociada grados III ó IV. Se estudiaron y compararon, en relación al sexo, múltiples características clínicas y ecocardiográficas.
Desde el punto de vista ecocardiográfico se consideró como etiología reumática cuando se asociaba a estenosis mitral y si en el estudio morfológico valvular aórtico se apreciaba fusión comisural. La falta de afectación mitral, o la aparición de calcificación en anillo mitral y la desestructuración con calcificación valvular pero sin fusión comisural avalaron la etiología degenerativa. Se estimó que existía hipertensión pulmonar cuando la velocidad de la insuficiencia tricúspide superaba los 2,5m/s.
La función ventricular izquierda se determinó, cuando fue posible, desde modo M, pero si se apreciaban asimetrías segmentarias se usó el método de área-longitud.
El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS 8.0 comparando en las variables cuantitativas, la varianza con el método de la F de Fisher y, en caso de no significación estadística, las medias con la t de Student (2-tailed). Las variables cualitativas se analizaron con el método de c2. Se consideró significación estadística si p ≤ 0,05.
RESULTADOS
Se incluyeron 83 hombres y 60 mujeres con estenosis valvular aórtica y sin insuficiencia aórtica significativa (Tabla I). En la edad no se encontró una diferencia estadística, ni tampoco en el antecedente de hipertensión arterial (HTA). Sí que la había en la prevalencia de cardiopatía isquémica asociada, pues el antecedente de infarto de miocardio (IAM) fue más frecuente en varones.
La estimación de la superficie corporal a partir del peso y la talla, lógicamente menor en mujeres, permitió el cálculo de los correspondientes índices de las dimensiones cavitarias. El índice del diámetro ántero-posterior de la aurícula izquierda (iAI) es mayor en las mujeres, y el índice del diámetro ántero-posterior de la raíz aórtica lo es en hombres (iAo). Los índices de los diámetros ventriculares telediastólico y telesistólico (iDTDVI e iDTSVI) y los espesores diastólicos parietales (isepto e ipared-post) no mostraron una diferencia intersexual significativa (fig.1). La estenosis mitral fue más prevalente en el sexo femenino aunque sólo rozó la significación estadística. Sí que fue importante, y estadísticamente muy significativa, la mayor frecuencia de hipertensión pulmonar en mujeres.
La masa ventricular izquierda normalizada para la superficie corporal (iMVI) fue significativamente mayor en los hombres. La severidad de la estenosis aórtica no difirió en relación al sexo, pues los gradientes sistólicos máximo y medio (Grad max y Grad med) y la función ventricular, representada por la fracción de eyección (FE) fueron similares en ambos grupos (fig.2).
La etiología reumática, definida por los antecedentes, la asociación de estenosis mitral y la valoración morfológica valvular, fue más frecuente en mujeres aunque el número de casos en los que no fue posible una definición fue del 24.5% en varones y del 17% en mujeres.
DISCUSIÓN
Hace unas décadas la causa más frecuente de las valvulopatías era la carditis reumática. En la actualidad es la etiología degenerativa la que ocupa el primer lugar, probablemente debido a un mayor control de las infecciones estreptocócicas y a un envejecimiento poblacional. El antecedente de infarto de miocardio fue más frecuente en hombres, congruente con una mayor prevalencia de cardiopatía isquémica en ellos que en mujeres para grupos de la misma edad. El índice de raíz aórtica, diámetro ántero-posterior normalizado para la superficie corporal, fue mayor en hombres, no justificado por diferencias en el gradiente transvalvular aórtico, podría atribuirse a aterosclerosis aórtica como sugiere la mayor prevalencia de cardiopatía isquémica en ellos.
Llama poderosamente la atención el mayor grado de masa ventricular izquierda en varones, tras la normalización para la superficie corporal, a pesar de una severidad de la estenosis aórtica similar en ambos grupos. Ya ha sido referido por Carroll et al. (5) sugiriendo una mayor respuesta hipertrófica en el sexo masculino ante aumentos similares de la post-carga.
La etiología reumática predominó en el sexo femenino con resultados similares a los referidos en la literatura. Aunque la estenosis mitral, más frecuente en mujeres (18% frente a 8.5% en hombres), no llegó a ser estadísticamente significativa, sí que marcó una apreciable diferencia y las dimensiones de la aurícula izquierda fueron mayores, con p < 0,05, en las mujeres. La hipertensión pulmonar, que posiblemente pueda atribuirse a la mayor afectación mitral (porque la severidad de la estenosis aórtica y la función ventricular izquierda fueron similares en ambos sexos), predominó muy claramente en las mujeres. El origen degenerativo no mostró preferencia por un sexo determinado.
CONCLUSIONES
La valvulopatía degenerativa es la causa más frecuente de estenosis valvular aórtica en nuestro medio tanto en hombres como en mujeres.
La afectación valvular reumática como causa de estenosis valvular aórtica es más frecuente en el sexo femenino. Posiblemente ello sea la causa de mayor prevalencia de hipertensión pulmonar y de dimensiones de aurícula izquierda más grandes.
No hemos detectado diferencias intersexuales en la severidad de la valvulopatía ni en los índices de la fracción de eyección ventricular izquierda.
El aumento de la masa ventricular izquierda normalizada para la superficie corporal es significativamente mayor en hombres. Se sugiere una respuesta hipertrófica mayor ante similares aumentos de la resistencia valvular aórtica.
La repercusión sobre la raíz aórtica de la estenosis valvular es mayor en hombres, con dilataciones más evidentes en este grupo.
BIBLIOGRAFÍA
1.- Bonow RO, Carabello B, De León AC et al. ACC/AHA Guidelines for the management of patients with valvular heart disease. (Committee on management of patients with valvular heart disease). J Am Coll Cardiol. 1998; 32:1486-1588.
2.- Cheitlin MD, Alpert JS, Armstrong WF et al. ACC/AHA Guidelines for clinical application of echocardiography: a report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. (Committee on clinical Application of Echocardiography), developed in collaboration with the American Society of Echocardiography. Circulation 1997; 95: 1686-1744.
3.- Frank S, Johnson A, Ross J Jr. Natural history of valvular aortic stenosis. Br Heart J 1973; 35: 41-46.
4.- Pellikka PA, Nishimura RA, Bailey KR, Tajik AJ. The natural history of adults with asymptomatic hemodynamically significant aortic stenosis. J Am Coll Cardiol 1990; 15: 1012-1017.
5.- Carroll JD, Carroll EP, Feldman T, et al. Sex-associated differences in left ventricular function in aortic stenosis of the elderly. Circulation 1992; 86: 1099-1107.