EDITORIAL. Volumen 6 – Número 3 – Septiembre 2001
CONTROL DE LAS DISLIPEMIAS EN ESPAÑA: PRESENTE, PASADO Y FUTURO
Emilio Luengo Fernández; Pedro J. Serrano Aísa. Servicio de Cardiología del Hospital Militar «Orad. Gajías» y Hospital Clínico Universitario «Lozano Blesa» de Zaragoza.
Si miramos las dislipemias en su evolución histórica, podemos distinguir tres etapas bien diferenciadas, en especial si nos atenemos a su terapéutica médica.
Una etapa inicial, hasta 1980, en la que se confirma el efecto nocivo de las dislipemias (estudios de Framingham, estudio de los 7 países y la observación de los pacientes con hipercolesterolemias familiares). En esta etapa apenas contábamos con tratamientos eficaces y la terapéutica se basaba fundamentalmente en una dieta sin grasas y pobre en calorías. La comunidad médica se limitaba a diagnosticar las alteraciones lipídicas, descartar su etiología secundaria a otros procesos (diabetes, hipotiroidismo, obesidad…) e intentar establecer una relación entre éstas y las complicaciones cardiovasculares que observaban en sus pacientes.
Más tarde, en una segunda etapa que alcanzaría desde los años 80 hasta el fin de siglo XX, y que viene marcada por la aparición en el campo farmacológico de unas sustancias capaces de reducir de forma eficaz, como no se había hecho hasta ese momento, las cifras de colesterol total. Estas sustancias, las estatinas (inhibidores de la hidroximetilglutaril-coenzima A-reductasa), iniciaron el camino hacia un control exhaustivo de las dislipemias, como en menor grado habían demostrado resinas y fibratos. Por primera vez se demostraba científicamente que algunos fármacos podían disminuir la aparición de nuevos episodios de cardiopatía isquémica, de mortalidad cardiovascular, y de la mortalidad total. Y esto ocurría tanto en prevención primaria: estudios AFCAPS/TEXCAPS (lovastatina), estudio de Helsinki (gemfibrozilo) y WOSCOPS (simvastatina); como en prevención secundaria: 4S (simvastatina), CARE (pravastatina), LIPID (pravastatina), VA-HIT (gemfibrozilo).
La tercera etapa comenzó “ayer”. Nuevos conceptos están consolidándose día a día, de modo que la enfermedad arteriosclerótica es considerada ya una patología crónica, silente, con un amplio periodo de latencia, hasta que se manifiesta clínicamente en forma de cardiopatía isquémica, ictus, arteriopatía periférica, diabetes o incluso hipertensión arterial. La enfermedad endotelial parece jugar un papel fisiopatológico fundamental, tanto en el origen y progresión de la arteriosclerosis, como en el desencadenamiento de los eventos agudos. Sobre este sustrato van a actuar todos los factores de riesgo cardiovascular, con los lípidos a la cabeza como factor permisivo y potenciador. Sobre esta sólida base se sustenta la aproximación al tratamiento de todos los factores de riesgo cardiovascular, de forma integrada, y cada vez más agresiva.
Hoy ya sabemos que hay que bajar el colesterol LDL: ¿hasta donde?. En el paciente con cardiopatía isquémica o diabetes, siempre por debajo de 100. ¿Hasta cuando? De por vida. ¿Desde cuándo?. Desde que lo descubramos.
En el futuro, varios estudios en marcha (entre ellos el TNT, que se publicará en 2 años) responderán a la pregunta de si debemos reducir el colesterol LDL aún más, hasta alcanzar los 75 mgr/dL. ¿Tendremos que elevar el colesterol HDL y reducir los triglicéridos de forma tan agresiva como lo hacemos con el colesterol LDL? ¿Qué otros factores de riesgo, de los conocidos, o incluso nuevos, tendremos que tratar con intensidad? ¿Qué papel va a jugar el conocimiento de la secuencia del genoma humano en el diagnóstico y tratamiento de las dislipemias, y de la misma enfermedad arterioesclerosa? ¿Qué puesto ocupará el concepto de “enfermedad endotelial” en los planteamientos de estas patologías?
Desde el Grupo de Trabajo de Lípidos de la Sociedad Española de Cardiología, del que formamos parte al igual que muchos cardiólogos aragoneses, pondremos nuestro empeño en contestar éstas y otras preguntas de futuro. Mientras tanto, nuestro objetivo prioritario es que los conocimientos actuales desciendan a la práctica diaria, siendo moneda habitual, tanto en las consultas de atención primaria como en las de especialidad. Así nos lo van a exigir nuestros pacientes.