revista ARTÍCULO DE REVISIÓN (II). Volumen 6 – Número 3 – Septiembre 2001

SÍNCOPE VASOVAGAL TRATAR O NO TRATAR

Jesús de Juan Montiel


Como hemos podido comprobar en la presentación de la fisiopatología del síncope vasovagal llevada a cabo por el Dr Luis Placer, los desconocimientos de la misma superan los conocimientos. Todo ello nos conducirá a una serie de dificultades terapeúticas que han conllevado a la creación de muy pocos paneles de consenso en el tratamiento en la entidad que nos ocupa; uno de ellos es el presentado por el moderador.

Comenzaré haciendo referencia a múltiples publicaciones que hacen referencia a la importancia de la vasodepresión, de la vasodilatación, y en consecuencia la hipotensión en la producción de los síntomas en los pacientes (Figuras 1-7) y la menor trascendencia que tienen la bradicardia o la asistolia (Figuras 7-10). Ante todo lo expuesto podemos comprender que el objetivo de la terapia consistirá en primer lugar en evitar los mecanismos productores o desencadenantes del proceso y en segundo lugar en prevenir o yugular la vasodilatación. No parece que tenga ningún objeto, en general, el prevenir o tratar la bradicardia o la asistolia por prolongada que sea (Figuras 8-10).

Todos los estudios adolecen de una falta de homogeneidad en su diseño lo cual hace imposible, en ocasiones, la comparación entre unos y otros (Figura 11).

Respecto a las diferentes actitudes terapeúticas podemos mencionar las referidas en la Figura 12.

* Actitud conservadora
La mayoría de los síncopes vasovagales no requieren tratamiento dado su curso benigno y su recurrencia relativamente baja (Figuras 15 – 17).

En general se acepta iniciar tratamiento empírico sin test de mesa basculante (Figura 13).

* Educación del paciente
Existen pocos trabajos clínicos que pretendan demostrar la utilidad de emplear medidas  generales de forma exclusiva. Es de destacar el estudio de Natale y cols (Fig 18) en el cual la aplicación de dichas medidas a una población seleccionada  con un nivel intelectual medio-elevado los resultados son muy beneficiosos. Ello tiene la ventaja de su utilidad y su economía.

* Ingesta de sal y líquidos .Evitar las situaciones desencadenantes
Estas dos actitudes, junto a las dos descritas con anterioridad, son consideradas, por la mayoría de los autores, como las más importantes tanto por su sencillez como por su eficacia. (Figuras  14 -17).

* Tratamiento postural
Múltiples publicaciones tanto originales como de referencia bibliográfica insisten tanto en la negativización de los test de mesa basculante (TMB) como en la desaparición de los síntomas tras  la práctica del test (Figuras 21-24). Por otro lado un grupo belga ha proporcionado dos trabajos muy sugerentes de la gran mejoría sintomática, mediante la utilización de protocolos sencillos similares al TMB, de práctica  domiciliaria con control por un familiar (Figuras 19 y 20). Considero por su gran trascendencia que son artículos a leer en profundidad.

* Tratamiento farmacológico
Debido a los múltiples trabajos con distintos grupos farmacológicos (Figura 25) resumiremos aquellos randomizados (*).
En la Figura 27 se indica la actuación fisiopatológica de los distintos fármacos en el síncope vasovagal.

El estudio con Atenolol mostró una negativización de la positividad de los TMB y una mejoría en los síntomas valorados por «score» (Figura 27).

La Paroxetina, inhibidor de la serotonina, ha demostrado reducción de los síncopes y de la aparición de episodios/año respecto al placebo (Figura 28).

Sin embargo la Etilefrina, en el mejor estudio desde el punto de vista metodológico llevado a cabo en los últimos tiempos respecto a la patología que nos ocupa (estudio VASIS), no ha demostrado mayor eficacia que el placebo (Figura 29).

Los estudios con Midodrina (alfa estimulante) han evidenciado un mejor mantenimiento de la T.Arterial media en ortostatismo respecto al placebo desapareciendo la mejoría al retirar el fármaco (Figuras 30-31), así como respecto a la reducción de síncopes y al «score» de los pacientes (Figura 32) .Otro estudio reciente con Midodrina, pero no randomizado, mostró una importante reducción del síncope/presíncope ante el TMB y respecto al síncope espontáneo (Figura 33).

* Tratamiento mediante estimulación cardiaca
Son múltiples las razones por las cuales no se utiliza demasiado la estimulación cardiaca en el tratamiento del síncope vasovagal. Un resumen de las mismas se muestra en la Figuras 34 y 35.

La valoración de la actuación de un marcapasos (MCP) en el síncope vasovagal se basa en la cuantificación de diversos parámetros que se especifican en la Figura 40.

Todos los estudios que mencionaremos tienen los mismos problemas metodológicos indicados en los estudios con fármacos (Figura 35).
El modo de actuación de los marcapasos es, desde el punto de vista teórico, evitar las situaciones de bradicardia, de forma preferente, aunque se han pretendido otros mecanismos (Figura 36).

Entre las formas más adecuadas para combatir o prevenir el síncope vasovagal se han incluído desde el modo de estimulación más adecuado, que parece ser el DDD, hasta distintos algoritmos que van desde el más clásico, la histéresis,  hasta la respuesta de caída en frecuencia, el más sofisticado y moderno (Figura 37); éste último de programación compleja e individualizada lo que hace difícil su manejo (Figuras 38 y 39).

Este sitio web utiliza cookies para que usted tenga la mejor experiencia de usuario. Si continúa navegando está dando su consentimiento para la aceptación de las mencionadas cookies y la aceptación de nuestra política de cookies, pinche el enlace para mayor información.

ACEPTAR
Aviso de cookies