revista ARTÍCULO DE REVISIÓN (II). Volumen 6 – Número 4 – Diciembre 2001

COMPORTAMIENTO DE LOS MARCAPASOS ANTE ESTIMULACIÓN MAGNÉTICA

Juan Sánchez-Rubio Lezcano; Jesús de Juan Montiel; Eva Moreno Esteban; Edmundo Molinero Herguedas; José Miguel Chopo Alcubilla; José Salazar González; Luis Javier Placer Peralta. Unidad de Marcapasos. Servicio de Cardiología. Hospital Universitario «Miguel Servet»


INTRODUCCIÓN

Los marcapasos (MCP) se hallan sometidos a diversas interferencias electromagnéticas que pueden comprometer el funcionamiento correcto de los mismos. Ello es debido a que el sistema marcapaso-electrodo/s actúa como antena de recepción de esas señales eléctricas o magnéticas.  A mayor número de cables, más antenas y mayor posibilidad de producir interferencias. Además deberemos de considerar la polaridad del cable a la hora de detectar una señal externa; y así debemos recordar que los cables monopolares son más sensibles a la detección de interferencias, debido a la gran distancia existente entre la punta del cable  (cátodo) y la carcasa del generador (ánodo), que los cables bipolares con menor distancia entre sus polos (Fig 1 y 2).



Los imanes son, por lo tanto, una fuente de interferencias que debemos conocer tanto para evitar como para saber aprovechar su acción en determinadas circunstancias.
UTILIDAD DE LA APLICACIÓN DE UN
IMÁN SOBRE UN MARCAPASO

El desarrollo de MCP con tecnologías cada vez más complejas y la aparición de diferentes modelos dificulta, a menudo, la evaluación de estos dispositivos por parte de cardiólogos y médicos cuya labor cotidiana no se desempeña en ese campo.

En la actualidad, cada fabricante posee un “programador” específico de sus dispositivos, que permite analizar los generadores y modificar los  algoritmos y parámetros que consideramos oportuno. No obstante, no siempre tenemos acceso al programador de un MCP concreto o desconocemos el uso adecuado del mismo, siendo más probable la disponibilidad de un imán.
Algo tan sencillo como la aplicación de un imán sobre el generador, nos aporta una información muy valiosa en cuanto a 1) valorar la descarga eléctrica y captura miocárdica, cuando no se aprecia la actividad del marcapaso en un registro electrocardiográfico, 2) identificación del tipo de dispositivo cuando se encuentra inhibido, 3) detección de umbrales de estimulación  y  4) estado de la batería.

¿CÚAL ES LA RAZÓN POR LA QUE UN MARCAPASO MODIFICA SU COMPORTAMIENTO TRAS LA APLICACIÓN DE UN IMÁN?

El interruptor de láminas, componente permanente de los generadores, habitualmente se halla abierto. La acción de un imán provoca que el interruptor de láminas cierre el circuito y  provoque la estimulación permanente (Fig 3).

COMPORTAMIENTO DE LOS
MARCAPASOS

Mediante la estimulación magnética de un generador, podremos valorar distintos parámetros, que explicamos a continuación. Encontraremos distintos comportamientos que dependen de la marca, el modelo y la programación del MCP.

1) Captura miocárdica.
Durante el tiempo que mantengamos un imán sobre un MCP se produce una perdida de detección y una estimulación asíncrona. Si el MCP se halla inhibido podremos comprobar si se produce una adecuada captura miocárdica (Fig 4), siempre que las espículas no “caigan” en periodo refractario en cuyo caso no producirán despolarización ventricular (Fig 5).

2) Identificación del tipo de dispositivo.
Además de la perdida de detección y producir una respuesta asíncrona, cambia el modo de estimulación, y podemos averiguar  si se trata de un dispositivo uni o bicameral.

• En MCP unicamerales se produce cambio de modo VVI a VOO (Fig 6), de AAI a AOO (Fig 7) y de VDD a VOO (Fig 8).

• En MCP bicamerales se produce un cambio de DDD a DOO, y el intervalo AV suele acortarse (Fig 9).

Nota.- El comportamiento descrito es el más frecuente; no obstante no debemos olvidar que algunos generadores pueden programarse para que su comportamiento sea “mudo” ante un imán (modo imán en “OFF”), en cuyo caso no se producirá ningún cambio durante estimulación magnética.
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3) Umbrales de estimulación.
Dependiendo de la marca y modelo de MCP, variará el numero de latidos con funcionamiento asíncrono. En algunos dispositivos se puede determinar el umbral de estimulación.
Posibles respuestas:

• Continuo. Estimulación continua en modo SOO (estimulación auricular y/o ventricular) a frecuencia cardiaca (fc) fija. No permite comprobación de umbrales (Fig 10).

• Estimulación a una frecuencia determinada (90 latidos por minuto) (lpm) durante 10 latidos consecutivos y posteriormente a la frecuencia programada (Biotronik modelos Actros y Philos) (Fig 11).

• Margen de Seguridad de Umbral Medtronic. Se emiten 3 impulsos distanciados entre si por 600 msg (100 lpm), el último de ellos con el 75% del voltaje de los precedentes. Posteriormente el generador continua en modo asíncrono a una fc fija, que es la programada (modelos antiguos), o bien de 85 lpm (modelos modernos como los denominados Kappa). Nos permite de una manera rápida y sencilla una detección de aumento de umbrales (Fig 12).

• Margen de Seguridad Umbral Intermedics. Los primeros 4 ciclos cardiacos se emiten a 90 lpm y a la anchura de impulso programado, pero el 5º complejo se reduce a la mitad de ese valor. Después del 5º complejo la estimulación es asíncrona, a la frecuencia y anchura programadas (Fig 13).

• Modo Vario. Al aplicar el imán sobre el MCP, se producen 16 impulsos a una FC superior a la basal, seguidos de otros 16 impulsos a una FC aún más elevada. En este 2º ciclo, se produce una disminución progresiva de la cantidad de energía liberada en cada impulso eléctrico. En este modo, el numero de impulsos que no estimulan multiplicado por 0,3 voltios nos dará el nivel de umbral (Fig 14).

4) Estado de la batería.

Todos los marcapasos responden ante la aplicación de un imán, con una frecuencia determinada por la marca y el modelo; cuando la batería se encuentra “nueva” o “comienzo de vida” (BOL, begin of life) la frecuencia es superior a la del final de su vida (EOL, end of life). Normalmente, las baterías en BOL presentan una frecuencia magnética entre 100 y 90 lpm (Fig 15), y al final de su vida útil se produce un descenso en torno a 10 lpm respecto a la  fc observada con la batería íntegra (Fig 16). Si la batería está prácticamente agotada, la fc observada puede ser muy baja (<40-50 lpm), no modificarse tras la aplicación de un imán (Fig 17) o pueden producirse fallos tanto en la estimulación como en la detección.

OTRAS SITUACIONES EN LAS QUE PUEDE
TENER UTILIDAD LA APLICACIÓN DE UN
IMÁN SOBRE UN MARCAPASOS

1) Taquicardia en asa cerrada por conducción ventriculoatrial o retrógrada.
Esta situación se puede producir en MCP DDD o VDD tras producirse conducción retrograda desde ventrículo hacia aurícula. Si se produce sensado de esta onda P retrógrada por el canal auricular, el generador producirá una despolarización ventricular sincrónica. Si la conducción retrograda se mantiene el resultado es una taquicardia en asa cerrada (Fig 18), que puede ser solucionada, al menos temporalmente, mediante la aplicación de un imán sobre el MCP, dado que este responderá con una estimulación asincrona en modo DOO o VOO (Fig 19).

2) Identificación de desplazamiento del electrodo auricular al ventrículo o inversión de la conexión de los cables al generador.

En MCP AAI o DDD puede producirse un descenso del electrodo auricular y quedar alojado en el ventrículo o muy próximo a este. Si colocamos un imán sobre el generador, observaremos que la espícula auricular produce una despolarización del ventrículo (Fig 20 y 21).

RIESGOS POTENCIALES DE LA UTILIZACIÓN
DE UN IMÁN

1) “Agarrotamiento” del interruptor de láminas.
El marcapasos funcionará en modo SOO hasta que se resuelva la disfunción.

2) Desencadenamiento del fenómeno R/T.
Si la descarga del generador se produce en la cima de la onda T de la repolarización ventricular (Fig 22) puede producirse el llamado efecto R/T con la consiguiente aparición de una taquicardia o fibrilación ventriculares. Este fenómeno, aunque infrecuente, puede producirse en situaciones de miocardio muy deteriorado, hipoxia, acidosis, hipopotasemia, etc …

3) Inhibición del marcapasos.
Si aproximamos un imán a un marcapasos, realizando un movimiento ondulatorio, en vaivén, podemos producir una inhibición temporal en algunos dispositivos (Fig 23).

Por todo ello, siempre que utilicemos un imán sobre un marcapasos debe ser colocado directamente sobre el generador, debemos tener próximo un desfibrilador y posibilidades de utilizar una vía periférica.

BIBLIOGRAFÍA

1.- Furman S, Hayes DL, Holmes DR. A practice of cardiac pacing.  Futura Publishing Company, Inc. Third Edition. 1993: 665-684.

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4.- Bosch R. Normas generales y particulares de conducta en pacientes con marcapasos en su actividad cotidiana y bajo fuentes de interferencia. En Bosch R, de. Guía Clínica del Marcapaso. Puntex. Barcelona 1987: 315-323.

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