VALORACIÓN DE PARÁMETROS DE CALIDAD ASISTENCIAL EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDIACA INGRESADOS EN UN HOSPITAL DE TERCER NIVEL

2003 Vol.6-Nº6

revista ARTÍCULO ORIGINAL (I). Volumen 6 – Número 6 – Abril 2003

VALORACIÓN DE PARÁMETROS DE CALIDAD ASISTENCIAL EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDIACA INGRESADOS EN UN HOSPITAL DE TERCER NIVEL

Ireneo de los Mártires Almingol; Pedro Javier Serrano Aísa; María Dolores del Pino; Ignacio José Ferreira Montero; Pedro Cía Gómez

INTRODUCCIÓN

Este síndrome fisiopatológico y clínico está aumentando notablemente su importancia en las últimas décadas, debido especialmente a sus características epidemiológicas, que varían en cuanto a su etiología de unos países a otros, pero coincidiendo en su creciente prevalencia e incidencia, lo que supone un importante problema de salud pública. En los países industrializados la incidencia de insuficiencia cardiaca se duplica en cada década de edad. Por encima de los 25 años, la incidencia es de 1,3 casos/1000 habitantes/año y si consideramos la población de más de 75 años, la incidencia aumenta a 11,6 casos/1000 habitantes/año (6), con una prevalencia del 10% (1-2). Debido a que estamos asistiendo a un envejecimiento progresivo de la población, no debe extrañarnos la importancia epidemiológica que está adquiriendo este síndrome. Así, se cita cómo causa importante del notable aumento de la prevalencia de insuficiencia cardiaca (IC) la mayor supervivencia de los pacientes con cardiopatía isquémica o hipertensión arterial, que son los dos principales factores etiológicos de esta enfermedad.
La IC es la responsable de casi el 4% de los ingresos en pacientes de más de 45 años, siendo la primera causa de ingreso en mayores de 65 años (3-4). Es un prototipo de enfermedad crónica, produciendo una limitación de la capacidad funcional, lo que viene a repercutir de forma importante sobre la calidad de vida de los pacientes. Valorando los ingresos que supone esta enfermedad, con estancias medias largas, uso de fármacos, sí como la atención multidisciplinaria que requiere (médicos de atención primaria, internistas, cardiólogos, geriatras, asistentes sociales, enfermería intra y extrahospitalaria, etc.), va a suponer un importante consumo de recursos sanitarios, alcanzando prácticamente el 3% del presupuesto sanitario global (5).
Son numerosas las guías de práctica clínica de las diferentes sociedades científicas, cuyo cumplimiento viene a mejorar la calidad asistencial a los pacientes (7-13). Estas guías pretenden ser un instrumento que facilite a los médicos la asistencia diaria a estos pacientes, consiguiendo mejorar la calidad del diagnóstico y unificar criterios en cuanto al abordaje terapéutico, basándose siempre en la evidencia científica. Con todo ello, se consigue evitar estudios y tratamientos innecesarios, reducir las hospitalizaciones, disminuir media, potenciar la utilización racional de los recursos y por consiguiente contribuir a la reducción de costes y a la disminución de la morbimortalidad de estos pacientes. También tenemos que tener en cuenta, que muchos de los ensayos clínicos en los que se basan las diferentes guías clínicas, han sido realizados con pacientes que distan de la los que se encuentran en la práctica clínica diaria, que por lo general, son más añosos, con predominio de sexo femenino y con una importante comorbilidad asociada (14). Pero ello no debe hacer que nuestra conducta diversa de la marcada por las diferentes sociedades científicas, ya que ahí entra la labor del clínico para determinar la correcta toma de decisiones en función de cada caso y tomar las guías clínicas como un instrumento de trabajo más, que clarifique y racionalice las alternativas de que dispone el médico.
En el presente estudio se evalúa el manejo de los pacientes ingresados en un hospital terciario que hallan presentado IC, bien como primer evento o como una reagudización de dicha patología ya conocida, analizando una serie de marcadores considerados de calidad asistencial, en función de que se ajusten a las directrices marcadas en las diferentes guías de actuación clínica de las sociedades científicas y valorar cual es la repercusión de dicho cumplimiento sobre el pronóstico de estos pacientes en cuanto a mortalidad y reingresos de los mismos tras un seguimiento de dichos enfermos.

MÉTODOS

Se analizaron todos los pacientes dados de alta del Hospital Clínico Universitario «Lozano Blesa» desde el 1 de enero de 1999 hasta el 30 de junio de 2000, con el diagnóstico principal o secundario de IC y cuya dicha patología significará un primer evento o bien una reagudización de la misma. Este Hospital universitario de tercer nivel es el principal centro sanitario del Área III del Servicio Aragonés de Salud, que cubre una población de 313.000 habitantes, con una 39,3% de población urbana y un 60,7% de población rural, con un marcado carácter regresivo, que refleja un alto índice de envejecimiento (superior al 18%) y un índice de dependencia de 51%. En el momento del estudio, el hospital tenía un total de 755 camas funcionantes, con alrededor de 40.000 ingresos a lo largo del periodo estudiado. Los criterios de exclusión fueron el no tener teléfono, ya que impedía el seguimiento de los mismos, y aquellos pacientes con antecedentes de IC pero que durante el ingreso no se hubieran descompensado ni alterado el curso clínico de la enfermedad.
Se identificó a los pacientes a partir de listados proporcionados por el Servicio de Codificación y Documentación Clínica de nuestro Hospital en los que figurara como diagnóstico al alta la IC (códigos del ICD-9 420.0, 428.0, 428.1 y 428.9). En todos estos pacientes se revisó por un mismo investigador el informe de alta y en los casos en que fue necesario, por falta de datos en dicho informe, la historia clínica. La segunda parte del estudio consistió en un control a los 20±2 meses, a través de una llamada telefónica, realizada por el mismo observador.
La datos que se analizaron fueron el sexo, la edad, el servicio de ingreso, los antecedentes médicos de los pacientes incluidos hábitos tóxicos y factores de riesgo cardiovascular, la etiología de la IC, los días de estancia y en los fallecidos la causa de  muerte. Como parámetros de calidad asistencial se tuvieron en cuenta el habérsele realizado un electrocardiograma (E.C.G.), una ecocardiografía, el recibir tratamiento con inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA), antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II), betabloqueantes (BB) y espironolactona, ya que son los fármacos recomendados en todas las guías de actuación y los únicos que han demostrado un efecto beneficioso sobre la mortalidad de estos pacientes. También se tomaron como marcadores de calidad asistencial el tratamiento antiagregante y anticoagulante en función de presentar fibrilación auricular. En la revisión a los 20±2 meses se analizó la mortalidad y los reingresos tras ese periodo, su causa y en caso de los pacientes que sobrevivieron, qué tratamiento de los citados anteriormente llevaban entonces.
Para el estudio estadístico se utilizó el programa SPSS 10.0. Se realizó un estudio descriptivo con el cálculo de proporciones y porcentajes, media (desviación estándar). Para las comparaciones de las variables categóricas se utilizó la prueba estadística de c2, y las cuantitativas mediante la prueba de t de Student. Para el análisis de supervivencia bivariado se utilizaron las curvas de Kaplan-Meier, utilizando como estadístico log-rank.

RESULTADOS

Se incluyeron un total de 1212 pacientes a lo largo de los 18 meses, lo que equivale a 808 pacientes/año y a 67,3 pacientes/mes. La edad media fue de 76,5±10,5 años. La distribución por sexos fue de 604 (49,83%) varones y 608 (50,2%) mujeres, con una edad media para los varones de 74±11 años y de 78,7±10 años para las mujeres (p<0,0001). En el periodo de inclusión hubo 1645 ingresos, de manera que los pacientes ingresaron una media de 1,36 veces a lo largo de este año y medio.
En la tabla I se especifican los antecedentes patológicos, factores de riesgo cardiovascular y hábitos tóxicos de la población en función del sexo. En ella tenemos en cuenta el antecedente de tabaquismo, bien como fumadores activos o exfumadores, el de consumo de alcohol, bien en la actualidad como exconsumidores, el antecedente de hipertensión arterial (HTA) independientemente del grado de hipertensión y de si han recibido tratamiento, el antecedente de diabetes mellitas (DM), de dislipemia, de cardiopatía isquémica en forma de infarto de miocardio (IAM) o de angor, el antecedente de obesidad considerando como tal a los pacientes que presentan un índice de masa corporal (IMC) mayor de 30 (el IMC medio fue de 28±5, siendo en las mujeres 28±6 frente al 28±5 en los hombres) y el antecedente de sedentarismo, en dependencia de realizar un mínimo de ejercicio de una hora diaria (al menos caminar).
La etiología de la IC de los pacientes de nuestro estudio fue muy diversa, aunque como era de esperar, las dos causas principales que encontramos fueron la hipertensión arterial, que estuvo presente en el 46,6% (n=565) de los pacientes y la cardiopatía isquémica en un 30% (n=64) de los casos. El Cor Pulmonale representó un 15% (n=182) de los pacientes. La cuarta etiología en porcentaje fue la idiopática con un 10,2% (n=124) de los casos, refiriéndose aquellos pacientes en los no se había encontrado una causa que justificase la presencia de dicha patología, seguido de otra serie de etiologías como fueron la valvular en un 9,7% (n=117) de los pacientes, las taquiarritmias en un 5,9% (n=72) de los casos, la tóxica / alcohólica, entendiendo como tóxica la secundaria a tratamientos quimioterápicos fundamentalmente, siendo el 2,3% (n=28) de los casos, quedando un pequeño porcentaje de 5,5% pacientes (n=67) en los que o bien no se pudo especificar una etiología concreta por falta de datos o era secundaria a otras causas más excepcionales como puede ser la amiloidosis, neoplasias primarias o secundarias, infecciones.
Los pacientes fueron ingresados desde Urgencias en diferentes Servicios, en función del motivo principal de ingreso, la pluripatología del paciente y el propio criterio del médico de Urgencias que realizó el ingreso. El 22,1% (n=267) de los pacientes que fueron dados de alta con el diagnóstico de IC, bien por que fue este el motivo del ingreso o por presentarla a lo largo de su estancia en el Hospital, ingresaron en el Servicio de Cardiología. En los tres Servicios de Medicina Interna que existen en este Hospital ingresaron el 54,3% (n=659) de estos pacientes. Un 6,6% (n=80) fueron ingresados en el Servicio de Neumología y un 12,4% (n=150) en otros servicios, incluido servicios quirúrgicos. Respecto a los ingresos en función del sexo, considerando los dos Servicios que soportaban el mayor números de ingresos de pacientes con IC, vemos como en Medicina Interna el 46,6% eran hombres, mientras que en el Sº de Cardiología el porcentaje de sexo masculino en sus ingresos era del 53,2%. Con ello vemos como la tendencia es de ingresar el sexo masculino más en el Sº de Cardiología, pero sin llegar a ser las diferencias estadísticamente significativas.
Encontramos diferencias entre la edad de los pacientes que ingresaban en los dos Servicios principales. Así observamos como en Cardiología la edad media era de 72,59±11,1 años, mientras que en Medicina Interna, la edad media  fue de 78,77±9,1 años (p<0,0001).

CRITERIOS DE CALIDAD ASISTENCIAL

A continuación entramos en el análisis de diferentes factores que tomamos como marcadores de calidad asistencial detallados anteriormente.
A todos los pacientes se les había realizado un ECG al ingreso. Analizando el ritmo de estos ECG observamos que un 51,6% (n=625) de los pacientes estaban en ritmo sinusal (RS), un 38,8% (n=469) presentaban ACx FA, un 3,1% (n=37) flutter auricular, un 6,4% (n=78) ritmo de marcapasos (MCP) y un 1,8% (n=22) bloqueo auriculoventricular de II o III grado.
Respecto a la realización de una ecocardiografía, al 27,3% de nuestros pacientes se les realizó dicha exploración durante el ingreso, a un 8,2% no se les realizó pero tenían una ecocardiografía previa al ingreso y un 9,6% tampoco se les realizó durante el ingreso pero sí durante el periodo de seguimiento. Al finalizar nuestro estudio, a un 58,4% de los pacientes no se les había realizado nunca una ecocardiografía. Analizando la existencia de dicha prueba en función del sexo, observamos que se realizó al 40,2 % de los varones frente al 33,6% de las mujeres (p<0,02).  Respecto a la edad, situando el punto de corte a los 75 años, del grupo de edad mayor de 75, el 26,7% tenían al menos una ecocardiografía realizada durante el ingreso o en los meses previos o posteriores al mismo, frente al 54,2% de los pacientes pertenecientes al grupo de edad igual o inferior a 75 años (p<0,0001). En función del Servicio en el que ingresaron, el 36,3% de los pacientes ingresados en Cardiología tenían ecocardiografía realizada durante el ingreso, frente al 31,9% de los ingresados en Medicina Interna (p<0,001).
En cuanto a los datos que se obtuvieron de los ecocardiogramas, la fracción de eyección media fue de 37,2%±25,4 observando como el 30,1% de los pacientes a los que se les había realizado ecocardiograma presentaban una fracción de eyección de ventrículo izquierdo (FEVI) por debajo del 40% y un 11,4% estaban por debajo del 30% de FEVI.
En la población total, la estancia media durante el primer ingreso fue de 12,4±9 estancias. Los pacientes ingresados en los servicios de Medicina Interna tuvieron una estancia media de 11,7±8 y los ingresados en Cardiología de 11,3±6 días (p=n.s.). En función de los grupos de edad, tampoco se encontraron diferencias significativas entre la estancia media de los pacientes mayores de 75 años (12,4±9) con los de menos de 75 años (estancia media de 12,3±9 días). Algo similar vimos al estudiar la estancia media en función del sexo, donde tampoco se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre hombres y mujeres (12,7±9 vs 12,1±9 respectivamente).
En cuanto a los reingresos, 363 pacientes reingresaron al menos una vez a lo largo de los 20±2 meses que duró el seguimiento. En función del servicio en el que ingresaron por primera vez en nuestro estudio, de los pacientes dados de alta por el Sº de Cardiología, reingresaron el 40,3% frente al 38,1% de los pacientes procedentes de Medicina Interna (p=n.s.). En cuanto al sexo, vemos como hubo más reingresos entre el sexo masculino (54,5% vs. 45,5%, con una p=0,034). Respecto a la edad, del grupo de pacientes mayores de 75 años reingresaron el 36,9% frente al 38,4% de los pacientes de edad igual o inferior a 75 años (p=n.s.). Tras dividir a los pacientes según el grado funcional en dos grupos (NYHA I-II y NYHA III-IV) observamos que los pacientes con peor grado funcional (NYHA III-IV) reingresaban más que los que presentaban un grado funcional I-II (38,1% vs. 31,1%, respectivamente), con una p<0,05. Analizando los reingresos en función de la FEVI, vemos como a menor fracción de eyección mayor porcentaje de reingresos. Si tomamos la cifra de FEVI 40 % como punto de corte, el 50,8% de los pacientes con FEVI menor de 40% reingresaban a los largo del seguimiento frente al 38,8% del grupo de FEVI igual o mayor de esa cifra, con una p=0,025
En las siguientes tablas (tabla II y III) podemos ver el tratamiento que llevaban los pacientes de nuestro estudio al alta y al cabo de 20±2 meses. Cabe destacar que los IECA se pautaron al alta únicamente en el 44,4%, lo que unido al 15,4% de los pacientes dados de alta con ARA-II, más del 40% de los pacientes eran dados de alta sin un fármaco que actuara sobre la angiotensina. También es importante destacar el bajo porcentaje de pacientes con betabloqueantes al alta. Todos los porcentajes de uso de fármacos mejoran a la revisión, como por ejemplo el de IECA o ARA-II, ya que en ese momento el 77,8% de los pacientes llevaba, un fármaco perteneciente a ese grupo. También es importante destacar cómo el tener realizada una ecocardiografía y sobre todo que estos pacientes presentaran una FEVI baja influía positivamente en el mayor empleo de estos fármacos, dado que el beneficio es mayor en esta población.


Si consideramos el tratamiento antiagregante y anticoagulante en función de que los pacientes estuvieran en fibrilación auricular pudimos observar como el 40,2% de los pacientes que estaban en fibrilación auricular eran dados de alta con tratamiento antiagregante frente al 48,5% de los que se encontraban en ritmo sinusal (p=n.s.)  y respecto a la anticoagulación, únicamente  el 49,4% de los pacientes con fibrilación auricular estaban anticoagulados por el 14% de los pacientes anticoagulados dentro del grupo de ritmo sinusal. Creemos importante destacar cómo menos de la mitad de los pacientes con estaban anticoagulados.

EVOLUCIÓN DE LOS PACIENTES

En los siguientes gráficos podemos observar cual fue la evolución de los pacientes ingresados con IC. Los pacientes que fallecían durante el ingreso hasta un 73% lo hacían por IC. Al 18,5% fallecían por infarto agudo de miocardio y casi un 4% por muerte súbita (Figura 1).

En la figura 2 podemos observar cual fue la evolución de los pacientes con IC. De los 1212 pacientes que se incluyeron en el estudio, el 41,8% fallecieron en el periodo de observación, lo que pone de manifiesto la alta mortalidad a corto plazo de estos pacientes de alto riesgo con los cuidados médicos administrados.

En los pacientes a los que se les había realizado una exploración ecocardiográfica a lo largo del ingreso o bien en los meses anteriores o posteriores a dicho ingreso, se observaba una supervivencia global significativamente mayor (p<0,001), lo que queda expresado en la gráfica 3
Realizando un subanálisis similar al anterior, pero esta vez en función de estar o no anticoagulados, los pacientes en ritmo sinusal tenían igual probabilidad de sobrevivir a la revisión tomaran o no anticoagulantes orales, mientras que los pacientes que se encontraban en fibrilación auricular (o tenían fibrilación auricular paroxística), la probabilidad de sobrevivir era significativamente mayor en los pacientes que estaban en tratamiento con dicumarínicos (p<0,005) (ver figura 4).

DISCUSIÓN

El registro que presentamos sobre pacientes con insuficiencia cardiaca de un hospital terciario es muy representativo de la situación de la IC en nuestro medio, ya que se asemejan a otros estudios publicados recientemente sobre población hospitalaria con IC: especialmente los registros llevados a cabo por el Grupo de Trabajo sobre IC de la Sociedad Española de Medicina Interna dirigido por Conthe(5) y por Permanyer et al.(15) en el Hospital Vall d´Hebron. Por tanto, cuando analizamos cualquier dato en las poblaciones de estos tres registros, lo estamos haciendo sobre una población real y no como ocurre en muchos de los ensayos clínicos en que se trata de una población ideal. Este hecho, al que ya se hace referencia en los dos estudios citados anteriormente (5,15) es ampliamente comentado en un Editorial realizado por Rodríguez-Artalejo y Banegas en Revista Clínica Española(14) donde se hace una crítica acerca de los ensayos clínicos, a la hora de su aplicación a la práctica clínica diaria, debido a que la industria farmacéutica que pone en marcha estos ensayos intenta maximizar las condiciones en el que el medicamento sea eficaz, siendo por tanto muy diferente la población incluida en esos ensayos de la que nosotros nos enfrentamos en el día a día. Aún con ello, esos ensayos fundamentan la medicina basada en la evidencia, en la cual se apoyan las diferentes directrices y guías de práctica clínica de las diferentes sociedades científicas en cuanto al manejo de la IC. Por tanto, muchas de esas recomendaciones concretas son marcadores de calidad asistencial, ya que su cumplimiento va a reportar una mejora en la calidad de vida de los pacientes y en su pronóstico.
En las últimas fechas se está trabajando de forma intensa sobre la calidad asistencial en diferentes aspectos del manejo de la insuficiencia cardiaca. Uno de esos aspectos es por ejemplo el da la calidad de los informes de alta, que en muchas ocasiones influye de forma determinante sobre el cumplimiento del tratamiento por parte del paciente y sobre la coordinación con la Atención Primaria. Sin embargo, en este trabajo nosotros nos referimos a parámetros de calidad asistencial en cuanto a aquellas recomendaciones diagnósticas y terapéuticas por las diferentes sociedades científicas (7-13). Por ello nosotros consideramos como ítems de calidad el valorar si los pacientes estaban en tratamientos con los fármacos que hasta ahora han demostrado un efecto más beneficioso sobre la mortalidad y capacidad funcional de los pacientes con IC. Así tuvimos en cuenta el tratamiento con IECA (avalado por los estudios CONSENSUS(16), SOLVD(17,18) o V-HeFT-II (19) entre otros), los ARA-II (estudio Val-HeFT)(20), los betabloqueantes [CIBIS-II(21), COPERNICUS(22) o CAPRICORN(23)]  y la espironolactona [estudio RALES(24)]. Otro tratamiento de gran importancia en el manejo de los pacientes con insuficiencia cardiaca, en este caso con fibrilación auricular es el anticoagulante, con importante beneficio sobre la mortalidad sobre la mortalidad (25-26) y según las diferentes guías de práctica clínica el uso de antiagregantes en caso de contraindicación a los anticoagulantes(27).
En lo referente a medios diagnósticos consideramos que para realizar una asistencia de calidad, todo paciente que ingresa con IC debe tener un nuevo ECG y realizar una ecocardiografía en caso de que no  tenga una previa (de vital importancia para diagnóstico)(28) o si presenta cambios en ECG o en el curso clínico de la enfermedad(31-32). En nuestro estudio a todos los pacientes se les realizó un ECG.
La insuficiencia cardiaca no constituye en sí misma un diagnóstico completo. Es necesario determinar la etiología y los mecanismos fisiopatológicos subyacentes, ya que pueden afectar al tratamiento. Por ejemplo, una proporción importante de enfermos con insuficiencia cardiaca presentan una disfunción predominantemente diastólica del ventrículo izquierdo en vez de sistólica(33), lo que podría influir nuestra conducta terapéutica. Es cierto que el diagnóstico de insuficiencia cardiaca es un diagnóstico fundamentalmente clínico, pero es necesaria la ayuda de distintas técnicas para apoyar el diagnóstico, valorar el grado de deterioro anatómico y funcional, identificar posibles causas que lo producen y valorar el pronóstico y la evolución de la enfermedad. La ecocardiografía es una técnica muy útil, sencilla, inocua para el paciente y con un coste relativamente barato. Las diferentes guías nacionales(30) e internacionales(32) así como las recomendaciones de expertos (28,31) reconocen que a todo paciente con sospecha clínica de IC, bien por síntomas o signos clínicos, bien por alteraciones en la silueta cardiaca en la radiografía o por alteraciones electrocardiográficas, deberían tener una ecocardiografía inicial, al igual que los pacientes con hipotensión severa no justificada(32).
Llama la atención en nuestro estudio, la baja realización de ecocardiografía, que dista mucho de los ya sorprendentes resultados obtenidos en el estudio dirigido por Conthe sobre población hospitalizada en Servicios de Medicina Interna españoles(5), donde hasta el 72% de sus pacientes contaban con un ecocardiograma previo o durante el ingreso, porcentaje algo inferior al referido en otros estudios como el de Cohen-Solal et al. (34) en Francia (77%).  Analizando la realización de esta exploración en función del sexo, y tomando datos globales (ecocardiografías realizadas antes, durantes o tras el ingreso actual) a los varones se les realizaba más ecocardiogramas (40,2% vs. 33,6%. p<0,0001). Estas diferencias puede ser debida a que de forma estadísticamente significativa, los pacientes varones ingresaban en un mayor porcentaje en cardiología, servicio en el se realizaba más ecocardiografías a los pacientes ingresados por IC.
De forma claramente significativa, se realizaban más ecocardiogramas cuanto más jóvenes eran los pacientes, con diferencias muy importantes. La explicación en parte puede ser la misma que en lo referente al sexo, es decir, que los pacientes de mayor edad ingresaban en Medicina Interna y por lo tanto tenían menos accesibilidad a la ecocardiografía. Pero debe existir otra razón para justificar las diferencias tan grandes, y posiblemente sea que con pacientes más añosos se tiende a usar menos recursos, ya que analizando la realización de ecocardiografía en función de ser mayor de 65, 75 u 85 años vemos que a mayor edad menor es el porcentaje de pacientes con ecocardiografía. Por ello parece confirmarse la teoría que a mayor edad menos recursos utilizados, a pesar de que sean mínimamente invasivos y con bajo coste como es el caso de esta exploración. Pensamos que esta actitud está claramente injustificada, puesto que a mayor edad, probablemente el pronóstico va a ser peor, y el beneficio de la intervención será mayor.
Respecto a los datos que se obtuvieron en la realización de esta prueba, un 57,1% de los pacientes a los que se les había realizado ecocardiografía tenían una fracción de eyección de ventrículo izquierdo mayor de 45%, es decir una función sistólica conservada o muy ligeramente deprimida. Este porcentaje de IC con función sistólica conservada es similar al señalado en otros estudios como el de Conthe at al (5) o el de Ruiz et al (35), y algo superior al de Cohen-Solal (34), donde casi un 40% de los pacientes tienen una fracción de eyección mayor al 45%.
Al igual que ocurre en los estudios de Conthe (5) y Permanyer (15), parece inaceptable la tasa de utilización de IECAs/ARA-II en esta población de alto riesgo, que no alcanza a dos de cada tres pacientes. El anecdótico uso de betabloqueantes no alcanza el 10% al alta, y en lugar intermedio se sitúa el uso de espironolactona, que ronda el 30% de los pacientes.
¿Cuál puede ser la explicación para esta situación?  ¿Es que los facultativos no conocen las guías de práctica clínica? ¿Es que los facultativos no se creen ni siguen las guías de práctica clínica? ¿Es que estas guías son tan ideales que no pueden ser llevadas a la práctica? ¿Es que no se utilizan protocolos asistenciales en estos pacientes de alto riesgo?. Pensamos que quizás no sea la falta de conocimiento o disposición en los facultativos un factor determinante, ya que es bien conocido que numerosas publicaciones han demostrado que cuando se crean unidades clínicas de insuficiencia cardiaca, la tasa de uso de IECAs/ARA-II al alta puede superar el 90%, el uso de betabloqueantes al alta puede superar el 40%, y el uso de anticoagulación en pacientes con fibrilación auricular supera el 90% de los pacientes(36-38). Además, la puesta en marcha de estas unidades ha conseguido reducir más de un 30% la estancia media de estos pacientes, y la tasa de reingresos en torno al 50%, con el consiguiente e importantísimo ahorro de recursos en estos pacientes.  En este sentido, parece urgente e imprescindible el abordaje multidisciplinar de esta patología heterogénea, que implique a cardiólogos, internistas y médicos de familia.

BIBLIOGRAFÍA

1. McMurray JV, Petrie MC, Murdoch DR, Davie AP. Clinical epidemiology of heart failure: public and private health burden Eur Heart J 1998; 19 (Supl P): 9-16.

2. Kannel WB, Belanger AJ. Epidemiology of heart failure. Am Heart J 1991; 121: 951-957.

3. Castro Beiras A, Crespo Leiro MG, Muñiz García A. Definición de Insuficiencia cardiaca. Epidemiología. En Prof. Ferreira Montero (ed): Insuficiencia Cardiaca. Visión actual. Pharmazan, S.A., 1995, pp 10-13.

4. Wenger NK. Cardiovascular disease in the elderly. Curr Probl Cardiol 1992; 16: 615-690.

5. Conthé, P y cols. «Perfil de los pacientes con insuficiencia cardiaca ingresados en Servicios de Medicina Interna» en Insuficiencia Cardiaca. Recomendaciones diagnósticas y terapéuticas. Med Clin (Barc) 2002 May 4;118(16):605-610.

6. Cowie MR, Wood DA, Coats AJS, Thompson SG, Poole-Wilson PA, Suresh V et al. Incidence and aetiology of heart failure. A population based study. Eur Heart J 1999;20:421-8.

7. The treatment of heart failure. Task Force of the Working Group on Heart Failure of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 1997;18: 736-753.

8. ACC/AHA Guidelines for the Clinical Application of Echocardiography. J Am Coll Cardiol 1997:29;1686-1744.

9. Moreno M, Gª Fernández MA. «Valor de la ecocardiografía en la insuficiencia cardiaca». (Ed) En Insuficiencia Cardiaca. Recomendaciones diagnósticas y terapéuticas. Jarpyo SA. 2002 pp:31-38.

10. García Moll M, López-Sendón JL, Navarro López F, Pulpón LA. Manejo actual de la insuficiencia cardíaca. En: Asín E, Cosín J, Del Río A, editores. Normas de actuación clínica en Cardiología. Madrid: Sociedad Española de Cardiología, 1996; 31-39.

11. Navarro-López F, De Teresa, E, López-Sendón JL, Castro-Beiras A. Guías para el diagnóstico, clasificación y tratamiento de la insuficiencia cardíaca y del shock (DRG 127). Rev Esp Cardiol 1997; 50 (Supl 1) 1-51.

12. Murray J, McDonagh T, Morrison CE. 1993. Trends in Hospitalization for heart failure in Scotland. Eur Heart J. 14:1158-1162.

13. Remme WJ, Swedberg K. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure. Eur Heart J 2001;17 1527-60.

14. Rodríguez-Artalejo F, Banegas Banegas JR. Insuficiencia cardíaca: de los ensayos clínicos a la práctica clínica habitual. Rev Esp Cardiol 2002; 55(6): 563-4.

15. Permanyer Miralda G, Soriano N, Brotons C, Moral I, Pinar J, et al. Características basales y determinantes de la evolución en pacientes ingresados por insuficiencia cardiaca en un hospital general. Rev Esp Cardiol 2002;55:571-8.

16. The CONSENSUS Trial Study Group. Effects of enalapril with hydralazine-issosorbide dinitrate in the treatment of chronic congestive heart failure. N Engl J Med 1987; 316: 1429-1435.

17. The SOLVD Investigators. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fractions and congestive heart failure. N Engl J Med 1992; 327: 685-691.

18. The SOLVD Investigators. Effect of enalapril on mortality and the development of heart failure in asymptomatic patients with reduced ejection fractions. N Engl J Med 1992; 327: 685-691.

19. Cohn JN, Johnson G, Ziesche S et al. A comparison of enalapril with hydralazine-isosorbide dinitrate in the treatment of chronic congestive heart failure. N Engl J Med 1991; 325:303-10.

20. Cohn JN, Tognoni G, Glazer RD, Spormann D, Hester A. Rationale and design of the Valsartan Heart Failure Trial: a large multinational trial to assess the effeccts of valsartan, an angiotensina-receptor blocker, on morbility and mortality in congestive heart failure. J Card Fail 1999; 5:155-60.

21. CIBIS II investigators. Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study. Lancet 1999; 353: 9-13.

22. Estudio COPERNICUS. N Eng J Med 2001; 344: 1651-1658.

23. Estudio CAPRICORN. Lancet 2001; 357: 1385-90.

24. Pitt B, Zannad F et al. The effect of spironolactone on Morbidity and Mortality in patients with severe heart failure. N Engl J Med 1999: 341:709-717.

25. ACC/AHA Guidelines for the Clinical Application of Echocardiography. J Am Coll Cardiol 1997:29;1686-1744.

26. Moreno M, Gª Fernández MA. «Valor de la ecocardiografía en la insuficiencia cardiaca». (Ed) En Insuficiencia Cardiaca. Recomendaciones diagnósticas y terapéuticas. Jarpyo SA. 2002 pp:31-38.

27. López-Sendón J, Muñoz R, Palomo, J. Anticoagulación en la Insuficiencia cardiaca. En: Insuficiencia cardiaca crónica, guía práctica. López Sendón (ed). Ediciones Ergon 1995. pp 57-58, 69-72.

28. Chambers J. Presunta insuficiencia cardíaca. En Ecocardiografía en la práctica clínica. The Parthenon Publishing Group (ed) 2001. pp 37-45.

29. Navarro López F. Guías de la práctica clínica en insuficiencia cardiaca. Guías de la práctica Clínica de la Sociedad Española de Cardiología. 2000. pp 123-179.

30. Task Force for the Diagnosis Treatment of Chronic Heart Failure. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure. Europ Heart J 2001; 22: 1527-60.

31. Vilalta E, Cuenca C. «Hospitalización de la insuficiencia cardiaca. Protocolo de actuación». (Ed) En Insuficiencia Cardiaca. Recomendaciones diagnósticas y terapéuticas. Jarpyo SA. 2002 pp:59-65.

32. Moreno M, Gª Fernández MA. «Valor de la ecocardiografía en la insuficiencia cardiaca». (Ed) En Insuficiencia Cardiaca. Recomendaciones diagnósticas y terapéuticas. Jarpyo SA. 2002 pp:31-38.

33. Aurigemma GP, Gottdiener, JS et al. Predictive value of systolic and diastolic function for incident congestive heart failure in the elderly: The Cardiovascular Healt Study. J Am Coll Cardiol 2001; 37: 1042-8.

34. Cohen-Solal A, Desnos M, Delahaye F, Emeriau JP. A national Survey of heart failure in French hospitals. Eur Heart J 2000, May; 21(9):699-700.

35. Ruiz M, Anguita M, De Zayas R, et al. Características y evolución de los pacientes mayores de 65 años con insuficiencia cardiaca severa. Rev Esp Card 1996 abril. 49 (4); 253-258.

36. Kasper E, Gerstenblith G, Hefter G