NOTAS DEL EDITOR. Volumen 7 – Número 1 – Octubre 2003
BETABLOQUEANTES EN EL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Javier Tisaire Sánchez. Fundación para la investigación de la Hipertensión Arteiral. Zaragoza.
El VI y último informe del Join National Comittee recomendaba el uso de betabloqueantes y diuréticos en el primer escalón del tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial. Con posterioridad el consenso entre la Sociedad Internacional de Hipertensión y la OMS abría el abanico de ese primer escalón a todos los grupos terapéuticos y para completar éste panorama surge la cada vez más frecuente opinión de expertos que recomiendan el uso de asociaciones de fármacos en el inicio del tratamiento antihipertensivo.
Al final, y a pesar de todas las guías de tratamiento, cuando se observa el escenario de la HTA en nuestro entorno el control óptimo sólo se obtiene en el 42% de la PAD y aún en un peor 19% para la PAS. Definitivamente el editorial del Dr. Ruilope en Medicina Clínica el pasado año era cierto, … “cuanto mejor conocemos la HTA peor la tratamos”… Basta pensar la correlación existente entre la PAS y la enfermedad cardiovascular, y su prevalencia a partir de la sexta década de la vida, que supera el 50%, para ver dibujado un panorama presente y futuro de morbimortalidad desgarrador.
Y dentro de este escenario uno de los protagonistas que más polémica arrastra es sin duda el betabloqueante. Polémica tan antigua como actual, ya que recientes estudios de Aronow publicados en el año 2001 y 2002 en el Am J Cardiol. dan a este grupo farmacológico una mayor protección sobre nuevos eventos coronarios en pacientes hipertensos con cardiopatía isquémica, incluso en el grupo de pacientes mayores y diabéticos. El descenso en el riesgo relativo aumentaba cuando al betabloqueante se asociaba un IECA. Del mismo modo estudios sobre tolerancia no han mostrado diferencias importantes entre los betabloqueantes de última generación y el resto de antihipertensivos sobre la aparición de fatiga, disfunción eréctil o síntomas depresivos. Incluso en megaestudios recientes como el LIFE la terapia betabloqueante comparada con ARA II fue superior en el componente de Infarto de Miocardio entre los pacientes estudiados.
Si bien no hay un acuerdo sobre los mecanismos de acción de este grupo de fármacos, su efecto sobre la frecuencia cardiaca está demostrado y por lo tanto sobre uno de los componentes de la presión arterial, el gasto cardíaco, y más aún en el componente sistólico.
Recientemente han llegado nuevas moléculas al grupo que incluso constituyen un grupo de fármacos que podríamos llamar de perfil complejo. Soluciones nuevas a viejos problemas. Este tipo de antihipertensivos reunen en la misma formulación clínica dos acciones. Es el caso del carvedilol, alfa y beta bloqueante, o del nebivolol, bloqueador altamente cardioselectivo a nivel beta 1 y vasodilatador a través del óxido nítrico. La aportación del nebivolol al tratamiento fisiopatológico de la HTA y de la aterosclerosis es enormemente interesante. El común denominador de los factores de riesgo cardiovascular es la disfunción endotelial con la aparición de factores vasoconstrictores, procoagulantes y favorecedores en definitiva de la formación y vulnerabilidad de la placa de ateroma, base anatomopatológica de la aterosclerosis, de la apoptosis acelerada de las células que conforman la estructura del vaso y que en definitiva serán las responsables de los cuadros clínicos de cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca, pérdida de función renal y lesiones cerebrovasculares entre otras. Pero antes de la aparición de los cuadros clínicos irreparables que conforman la morbilidad y mortalidad vascular existe una fase previa de “disfunción” en distintos órganos diana. Así podemos encontrar microalbuminuria patológica como marcador de disfunción del glomerulo renal, disfunción sistólica y/o diastólica como expresión del remodelado cardiaco, incluso alteraciones cognitivas como manifestación de una disfunción vascular encefálica, previa a la lesión. Pues bien, hoy en día disponemos de armas terapéuticas que van a mejorar la síntesis y expresión de factores endoteliales como el NO cuyas funciones están en el otro lado, en la protección. Sin duda nos ha permitido colocarnos en una situación de privilegio en el tratamiento de la HTA y por tanto de la enfermedad vascular, sólo falta adoptar la postura suficientemente agresiva hacia nuestro paciente y de forma precoz. En las guías de la AHA de prevención de enfermedades cardiovasculares publicadas en Circulation en el año 2001, Smith et al, reprochaba la falta de “esa agresividad”, la cual se traduce en un beneficio claro para el paciente y que permite ahorrar costes en procesos de intervención, cuando no se ha realizado una correcta prevención. Todo ello creo que adquiere una importancia de primer orden en nuestro entorno más directo, puesto que nuestro sistema sanitario social acuciado por el gasto, necesita una gestión de la enfermedad, no sólo en la farmacoeconomía sino también en economía sanitaria.
Bien, por mucho que determinados estudios quieran llevar al betabloqueante a un lugar en el museo de los antihipertensivos, debemos recordar conceptos como frecuencia cardiaca, gasto cardiaco, presión arterial sistólica, cardiopatía isquémica como primera causa de mortalidad todavía no bien solucionada y pensar en el endotelio como un órgano más de nuestra economía, y, seguramente el bloqueo adrenérgico, la corrección de la hiperactividad simpática del hipertenso, cobrarán tanta vida en nuestra decisión como el bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona.
Aristóteles decía en el siglo IV a. C. Que saber cómo, cuándo y a quién aplicar los remedios médicos de la época tenía tanta importancia como el ser médico. En nuestro recién estrenado siglo XXI probablemente diría que combinar nuestro arsenal terapéutico en cómo, cuándo y a quién aplicarlo en la HTA tendría tanta importancia como el ser médico.
La OMS considera a las enfermedades cardiovasculares como emergentes y las califica de auténtica epidemia de nuestro siglo, en tanto en cuanto los médicos aceptemos esa realidad y huyamos del conformismo, entrando una actitud suficientemente agresiva, estaremos en disposición de ganarle terreno a la primera causa de mortalidad de nuestra sociedad.