CARTAS AL EDITOR. Volumen 7 – Número 1 – Octubre 2003
ESTUDIOS ALLHAT Y LIFE
Pablo Íñigo Gil Servicio de Nefrología del Hospital Clínico de Zaragoza
Durante la segunda mitad del pasado año hemos asistido a la publicación de dos grandes ensayos clínicos sobre la prevención de eventos cardiovasculares mediante el control de la tensión arterial; por un lado, el estudio LIFE (Losartan Intervention For Endpoint reduction) (1) y por otro el ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial) (2).
El estudio LIFE se realizó sobre 9193 pacientes Hipertensos con Hipertrofia Ventricular Izquierda, 4605 fueron tratados con Losartán y 4588 con Atenolol, con un seguimiento de 4 años. El diseño del estudio ALLHAT es más complicado al incluir más de 40.000 pacientes en un seguimiento de casi 5 años y dividirlos en 4 ramas de tratamiento; diuréticos (clortalidona), calcio-antagonistas (amlodipino), IECAs (lisinopril) y un bloqueante a-adrenérgico (doxazosina).
Todos los estudios que se vienen publicando en los últimos años coinciden en destacar la importancia que el control de las cifras de tensión arterial del paciente tiene sobre la mortalidad y sobre la prevención de eventos cardiovasculares tales como muertes por patología cardiovascular, accidentes cerebro-vasculares (ACV), infartos de miocardio (IM), aparición de diabetes mellitus, etc.; y en todos ellos se concluye que el control debe de ser el mayor posible, relacionando siempre de forma directa el mayor descenso en las cifras de Tensión Arterial Sistólica y Diastólica con el menor riesgo asociado.
El estudio LIFE es más claro en su lectura; plantea la comparación entre un antagonista de los receptores AT1 de la Angiotensina-II (ARAs) y un ß-bloqueante sobre un objetivo primario combinado (mortalidad cardiovascular, ACV, IM y mortalidad global). Estudios en pacientes con HTA en los que se ha comparado calcioantagonistas (CCB) e IECAS con terapias antihipertensivas clásicas con ß-bloquenates y diuréticos, no han demostrado tener mayores beneficios en cuanto a protección cardiovascular (3,4). En este estudio se demuestra como en un seguimiento a largo plazo, Losartán previene mejor que Atenolol la morbimortalidad cardiovascular, sobre todo en la prevención del Ictus; incluso a pesar de tener un efecto antihipertensivo semejante. Además, en el grupo de tratamiento con Losartán, al inicio del estudio hubo una mayor proporción de pacientes con patología cardiovascular isquémica (cardiaca y periférica) lo que aún refuerza más los resultados del estudio LIFE. En este grupo de hipertensos, en aquellos pacientes que además eran diabéticos, el beneficio obtenido fue mayor lo que remarca los resultados de estudios como el RENAAL, IDNT e IRMA-II.
En todos estos estudios destaca el valor del uso de la hidroclorotiazida como fármaco de apoyo en la terapia antihipertensiva, no obstante es muy difícil obtener un elevado número de pacientes que consigan la TA objetivo con tan solo un fármaco. Estos resultados no se han obtenido con IECAs al compararlos con ß-bloqueantes, pero seguramente pronto sabremos si también otros ARAs tienen este efecto protector en estudios con Valsartán (VALUE) y Candesartán (SCOPE) pero en ellos no se compara al ARA con un ß-bloqueante.
Para nuestra práctica clínica diaria y tras los estudios que se están publicando, el uso de los ARAs parecen casi de inexcusable aplicación como fármacos de primera línea en el tratamiento del paciente con hipertensión arterial sean cuales sean los factores de riesgo asociados, diabetes mellitus, nefropatía, patología cardiovascular, teniendo en cuenta además los efectos protectores sobre la producción de fibrosis renal y miocárdica y la baja frecuencia y levedad de los efectos adversos que han reportado.
El estudio ALLHAT, de indudable valor por el elevado número de pacientes y largo seguimiento va a ser un estudio del que se va a seguir discutiendo durante largo tiempo. Cuando menos, los resultados en algunos de sus apartados son realmente impactantes, afirmando conceptos que todos teníamos que tener asentados pero tirando por tierra otros.
Como aspectos positivos de este estudio, destacar que confirma a los diuréticos como elemento imprescindible, seguro y eficaz como tratamientos de primera línea en el paciente con hipertensión arterial, lo que añadido al bajo coste que tienen en comparación a otros fármacos se debe de valorar de forma muy beneficiosa para este grupo de fármacos.
Destacar también que en este estudio, los pacientes tratados con CCB no presentaron mayor mortalidad cardiovascular que en los otros grupos (curiosamente menor), quizás este punto será más discutido en el futuro. Uno de los grandes críticos del efecto negativo de los CCB sobre la mortalidad en pacientes con enfermedad coronaria el Dr. Furberg (5) participó como investigador principal en el ALLHAT, y llama la atención la falta de criterios de inclusión más estrictos sobre todo al respecto de la valoración de la insuficiencia cardiaca y los tratamientos previos y así como su retirada o períodos de lavado, especialmente si lo que llevaban previamente eran diuréticos y eran randomizados a CCB.
Como especialista en Nefrología no puedo obviar que, en un estudio de esta magnitud, en pacientes hipertensos, con otros factores de riesgo en muchos casos (diabéticos, ictus previos, hipertrofia ventricular izda., insuficiencia renal, dislipemia), no se ha valorado parámetros fundamentales como proteinuria y microalbuminuria que constituyen “per se” otro factor de riesgo del mismo orden de importancia en el pronóstico y evolución del paciente que el resto de los analizados y esto sin duda alguna desde nuestro punto de vista es un déficit importantísimo de este estudio. La ausencia de análisis de estos datos hace que el contraste de resultados entre CCB e IECAs en comparación con otros estudios (6-7) no pueda ser explicada coherentemente. Además en algunos apartados del estudio se equivocan conceptos nefrológicos tales como la estimación del aclaramiento de creatinina (estimated creatinine clearance) que es erróneamente referida en la publicación como tasa de filtrado glomerular estimado (estimated glomerular filtration rate), y son conceptos diferentes.
A pesar de todo, este estudio confirma la utilidad de los diuréticos como tratamiento de inicio en el paciente hipertenso incluso por delante de CCB, IECAs y otros fármacos pero durante este año vamos a atender a la publicación de subestudios y nuevos análisis de estos resultados y también a críticas feroces sobre el diseño de este multitudinario trabajo.
BIBLIOGRAFÍA
1. Dahlöf B, Devereux RB, Kjeldsen SE, Julius S, Beevers G, et al. Cardivascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE) : a randomised trial against Atenolol. Lancet 2002; 359: 995-1003.
2. ALLHAT Collaborative Research Group. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensina-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker versus diuretic: the Antihypertensive and Lipid-Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA 2002; 288:2981-2997.
3. Staessen JA, Wang J-G, Thies L. Cardiovascular protection and blood pressure reduction: a meta-analysis. Lancet 2001; 358: 1305-1315.
4. Blood Pressure Treatments Trialists´ Collaboration. Effects of ACE inhibitors, calcium antagonists, and other blood-pressure-lowering drugs: results of propectively designed overviews of randomised trials. Lancet 2000; 355:1955-1964.
5. Furberg CD, Psaty BM, Meyer JV. Nifedipine: dose-related increase in mortality in patients with coronary artery disease. Circulation 1995; 92:1326-13331.
6. Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, Berl T, Pohl MA, Lewis JB, et al. Renoprotective effect of the angiotensina-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes. N Engl J Med 2001; 345: 851-860.
7. Wright JT, Bakris G, Greene T, Agodoa LY, Appel LJ, Charleston J et al. Effect of blood pressure lowering and antihypertensive drug class on progression of antihypertensive kidney disease. Results from the AASK trial. JAMA 2002; 38:645-649.