CASO CLÍNICO (I). Volumen 7 – Número 1 – Octubre 2003
FÍSTULAS CORONARIAS DOBLES EN PACIENTE DE EDAD AVANZADA
José G. Galache Osuna; Isabel Calvo Cebollero; José A. Diarte de Miguel; Juan Sánchez-Rubio Lezcano; José Salazar González; Luis J. Placer Peralta. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza
RESUMEN
Las fístulas coronarias son malformaciones relativamente infrecuentes pero aún más raras son las fístulas coronarias dobles. Aunque pueden producir hipertensión pulmonar, fallo cardiaco o isquemia miocárdica, la mayoría de los pacientes están asintomáticos. El diagnóstico suele hacerse a través de la angiografía. Presentamos el caso de una mujer de 83 años con un síndrome coronario agudo. En el cateterismo cardiaco se encontraron 2 fístulas: una se originaba en la coronaria derecha y otra en la descendente anterior y ambas drenaban en el tronco de la arteria pulmonar. Se siguió tratamiento conservador dada la ausencia de repercusión hemodinámica y clínica.
Palabras clave: fístula coronaria, angiografía
INTRODUCCIÓN
La fístula coronaria congénita es una anomalía que consiste en la comunicación entre una arteria coronaria y un vaso o cámara cardiaca. En la mayoría de las ocasiones drenan en el ventrículo o aurícula derecha siendo menos frecuente el drenaje en la arteria pulmonar, seno coronario o cavidades izquierdas. Es más raro aún encontrar casos de fístula coronaria bilateral.
CASO CLÍNICO
Se trata de una paciente de 83 años hipertensa y sin antecedentes cardiológicos de interés que ingresa por clínica anginosa. Previamente al inicio de los síntomas que motivaron su ingreso actual, la clase funcional que refería la paciente fue grado I-II/IV de la NYHA. A su ingreso la exploración física fue normal sin alteraciones significativas en la Rx. de tórax y con un electrocardiograma con imagen de isquemia subepicárdica de V1 a V4 , motivo por el cual se solicitó coronariografia.
El estudio angiográfico mostró una lesión estenótica crítica en la descendente anterior proximal que se trató con stent directo. Además se apreciaron 2 trayectos fistulosos: uno largo y sinuoso de 5mm de diámetro que comunicaba el segmento proximal de la coronaria derecha con el tronco de la arteria pulmonar (figura 1 y 2) y otro trombosado casi en su totalidad que comunicaba el segmento proximal de la descendente anterior y se dirigía hacia el tronco de la arteria pulmonar (figura 3).
No se planteó la corrección de la anomalía vascular por la ausencia de repercusión clínica o hemodinámica y la avanzada edad de la paciente. La paciente continúa asintomática 13 meses después de la angiografía.
DISCUSIÓN
Cuando se analiza la literatura científica, una revisión de un total de 119 casos de fístula coronaria congénita revela que el 8% tiene su origen en ambas coronarias. El 31% drenaban en la arteria pulmonar (1,2,3).
La incidencia de fístulas coronarias en la población adulta (4) está en torno al 0,1-1% y pueden conectar con una cámara o con un gran vaso. La presencia de dos fístulas en el mismo paciente procedentes cada una de una coronaria es mucho más raro y se sitúa alrededor del 5% del total de pacientes con fístulas coronarias.
El diagnóstico se puede hacer a través de un ecocardiograma, pero en la mayoría de las ocasiones el diagnóstico suele ser angiográfico.
La gran mayoría de los pacientes con esta malformación suelen estar asintomáticos. Sin embargo, en ocasiones pueden presentar isquemia miocárdica (efecto de robo) (5) o bien desarrollar hipertensión pulmonar o insuficiencia cardiaca siendo aún más infrecuente la endocarditis infecciosa (6).
Uno de los hallazgos que puede caracterizar a los pacientes asintomáticos es el origen del trayecto fistuloso ya que entre ellos se ha encontrado una mayor incidencia de fístulas originadas en la coronaria izquierda (7).
En los enfermos sintomáticos se recomienda generalmente la intervención quirúrgica mediante ligadura epicárdica o endocárdica del vaso anómalo (1,5). No obstante, diversos estudios ponen de manifiesto que es posible efectuar un tratamiento corrector mediante la embolización con coils transcatéter percutáneo (8).
Por tanto, en los casos en los que no exista repercusión clínica ni hemodinámica significativas, se puede optar por un tratamiento conservador de estas malformaciones vasculares.
BIBLIOGRAFÍA
1. Schumacher G, Roithmaier A, Lorenz H, Meisner H, Sauer U, Muller KD et al. Congenital coronary artery fistula in infancy and childhood: diagnostic and therapeutic aspects. Thorac Cardiovasc Surg 1997; 45:287-94.
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4. Lai MC, Chen WJ, Chiang CW, Ko YL. An unusual case of dual coronary artery fistulas to main pulmonary artery. Chang Gung Med J 2002 Jan;25(1):51-5
5. Umana E, Massey CV, Painter JA. Myocardial ischemia secondary to a large coronary-pulmonary fistula–a case report. Angiology 2002 May-Jun;53(3):353-7
6. Baello P, Sevilla B, Roldán I, Mora V, Almela M, Salvador A. Cortocircuito izquierda-derecha por fístulas coronarias congénitas. Rev Esp Cardiol 2000; 53:1659–62.
7. Sherwood MC, Rockenmacher S, Colan SD, Geva T. Prognostic significance of clinically silent coronary artery fistulas. Am J Cardiol 1999; 83:407-11.
8. Descalzo A, Santos J, González A, Mayol A. Fístula coronaria a ventrículo derecho. Tratamiento mediante embolización transcatéter con coils. Rev Esp Cardiol 1999; 52:526-28.