ARTICULO INVITADO. Volumen 7 – Número 1 – Octubre 2003
XXV AÑOS DEL ESTUDIO REGICOR (REGISTRE GIRONÍ DEL COR) 1978-2003
Mercedes Alcantara, María Isabel Covas, Roberto Elosua, Montserrat Fitó, Miguel Gil,
Josep María Manresa, Jaume Marrugat, Silvia Martín, Araceli Pena, Gloria Pérez, Pere Roset, Mariano Sentí, Marta Tomàs, Joan Vila (Institut Municipal d’Investigació Mèdica, Barcelona). Xavier Albert, Marta Gironés, Rafael Masià, Izabella Rohlfs, Isabel Ramió, Joan Sala (Hospital Dr. Josep Trueta, Girona)
El día 7 de Marzo de 2003 los investigadores del estido REGICOR (Registre Gironí del COR) celebramos con una jornada científica los 25 años de existencia de este estudio. La historia del REGICOR se remonta al año 1978, en el que, coincidiendo con la inauguración de la Unidad Coronaria del Hospital Universitario de Girona Dr. Josep Trueta, se empezaron a registrar todos los pacientes con infarto de miocardio ingresados en el Hospital (entonces llamado General Alvarez de Castro).
En nuestro grupo hemos planteado el abordaje de la enfermedad coronaria desde una perspectiva multidisciplinar en la que se encuentran cardiólogos, epidemiólogos, bioquímicos, biólogos moleculares , estadísticos y enfermeras, entre otras especialidades. Hemos trabajado coordinadamente durante todo este tiempo. La multidisciplinariedad ha permitido que todos aportasemos perspectivas complementarias del problema de salud que abordamos, lo cual ha enriquecido el trabajo. Cada publicación o hallazgo nos ha estimulado a seguir; muchas veces con más ilusión que medios.
Entre 1978 se inició el registro de todos los pacientes con un infarto de miocardio llegados al hospital. En el año 1987, en colaboración con el Institut Municipal d’Investigació Mèdica de Barcelona, se amplió el estudio a un ámbito poblacional, es decir, estudiamos la enfermedad coronaria y sus factores de riesgo no sólo analizando lo que sucede en los hospitales, sino también en la población general. Esto permitió decribir por primera vez en España la incidencia de infarto de miocardio (1). Tabla 1 (2).
La incidencia de infarto de miocardio en Girona se encuentra entre las más bajas del mundo industrializado (3), y ha permanecido estable a lo largo de los 10 últimos años. Sin embargo, para permitir comparar estos datos con otras zonas de España, en 1995 iniciamos el estudio IBERICA junto con investigadores de Castilla la Mancha, Galicia, Valencia, Murcia, Baleares, Navarra y País Vasco para determinar las tasas de incidencia de esta enfermedad en sus Comunidades Autónomas. Otro aspecto de considerable importancia que se desprende de nuestros estudios, constatado también en los resultados del estudio OMS-MONICA en todo el mundo, es la elevada letalidad (porcentaje de pacientes que fallecen por una enfermedad) del infarto de miocardio que se acerca al 40%. Lo más grave de esta elevada letalidad es que dos terceras partes de estas muertes se producen sin llegar a un hospital(2).
Sorprendentemente, hemos hallado una prevalencia de factores de riesgo cardiovascular muy elevada en Girona; muy por encima de lo esperado para la baja incidencia de infartos de nuestra zona (Tabla 2) (4). Tanto es así que incluso superamos la prevalencia descrita en países como los Estados Unidos que tienen unas tres veces más infartos que nosotros. Esto nos ha llevado a generar la hipótesis de que existen factores protectores en nuestra zona que estamos actualmente estudiando (5). Probablemente estemos ante una ampliación de la paradoja descrita en Francia y consistente en una mortalidad baja por enfermedades coronarias en un medio en que se consume mucha grasa saturada, que probablemente acabará denominándose «paradoja mediterránea».
Otro resultado importante del estudio es que por cada mujer de 25 a 74 años que presenta un infarto de miocardio hay aproximadamente 5 hombres. Sin embargo, una vez padecido el infarto, mueren aproximadamente el doble las mujeres que los hombres independientemente de la edad y otras enfermedades concurrentes (6-7).
Uno de los mensajes más importantes que podemos transmitir es la constatación del gran beneficio para los pacientes del manejo mediante los nuevos tratamientos (especialmente la trombolisis y la aspirina) en la supervivencia al infarto de miocardio cuando se investiga su efectividad en la vida real (8-9). Este efecto se conocía a traves de los ensayos clínicos pero la magnitud de la mejora obtenida en la población general con infarto –que es incluso mayor que la hallada en los ensayos clínicos– no estaba medida.
La letalidad a 28 días por infarto de miocardio es alta (especialmente en la fase previa a la llegada a los hospitales). Por lo tanto es necesario actuar preventivamente para evitar el infarto de miocardio y para mejorar la asistencia inmediata a los pacientes para darles la oportunidad de llegar al hospital donde las posibilidades de supervivencia son superiores. Los beneficios obtenidos gracias al manejo con los nuevos fármacos en las unidades coronarias son importantes cuando se cuantifican en nuestro estudio.
También hemos estudiado la relación de la glicemia > 126 mg/dL al ingreso por un infarto de miocardio con la mortalidad a 28 días, que demostró ser un marcador de mal pronóstico en el infarto de miocardio, peor que la historia previa de diabetes (10).
A pesar de que podría pensarse que el hecho de tener una menor incidencia de infarto de miocardio que otros países industrializados es tranquilizador, debe considerarse que la cardiopatía isquémica es la primera causa de muerte en España y que los servicios asistenciales disponibles están aun lejos de ser proporcionales a los que corresponderían según los estandares de otros países desarrollados.
Hemos iniciado estudios de epidemiológía genética sobre la interacción de la actividad física, el tabaco y la dieta con los genes relacionados con la lipoproteínas sobre el fenotipo de éstas. También disponemos de una línea de estudio de la oxidación lipídica que también contribuye al conocimiento de la modulación y el efecto de los factores de riesgo (11-12-13-14-15-16).
Es muy interesante el estudio de diferentes modelos sanitarios, y su relación con la morbimortalidad de la cardiopatía isquémica. Lo hemos hecho comparándonos con Estados Unidos (17) y con Francia (18). Demostrándose que aquellos hospitales que utilizaban las técnicas de hemodinámica más intensamente tenían mejores resultados que los que las usaban raramente. Sin embargo en una comparación de hospitales con y sin hemodinámica en nuestro país no encontramos diferencias significativas en términos de mortalidad o reingreso a 6 meses. Las tasas de uso no eran, sin embargo, tan extremas (55% y 22%, respectivamente) (19-20-21-22).
Durante la Jornada Científica de celebración de los XXV años del REGICOR, se presentó la calibración de la ecuación de Framingham para la población española. Con ella se constata que el riesgo estimado con la antigua ecuación de riesgo de Framingham sobreestimaba en 2,3 veces el riesgo real de nuestra población (23).
En esta jornada se propusieron nuevas tablas para valorar el riesgo de acontecimientos coronarios en relación con la incidencia y prevalencia de cardiopatía isquemia y factores de riesgo de nuestro país. Este trabajo se realizó con varios investigadores del estudio Framingham, incluido el Dr. José María Ordovas, y también han colaborado médicos de atención primaria de la provincia de Girona (24).
Por último creemos que existen muchas posibilidades de éxito en la búsqueda de los factores que protegen a nuestra población del infarto de miocardio y que se centran actualmente en el análisis de la influencia del ambiente (dieta, actividad física y factores psicosociales) en algunos de nuestros genes.
Hemos trabajado con ayudas económicas que deseamos agradecer aprovechando esta publicación: fundamentalmente del Fondo de Investigación Sanitaria, de la Sociedad Española de Cardiología, la Sociedad Catalana de Cardiología y desde 1998, del Servicio Catalan de la Salut la Generalitat Catalana, Comisión Interministerial de Ciencia y Tecnología, Comissió Interdepartamental de Reçerca i Innovació Tecnológica, Ministerio de Educación y Ciencia, Comisión de Intercambio Cultural, Educativo y Científico entre España y los Estados Unidos de América, y la Fundación Fulbrigt Caixa. También han cooperado con nuestro estudio los colegas de todos los Hospitales Comarcales y la Clínica Girona, el Sistema d’Emergencies Mèdiques y el Registre de Mortalitat Departament de Sanitat i Seguretat Social de la Generalitat de Catalunya.
BIBLIOGRAFÍA
1- Pérez G, Marrugat J, Sala J. Myocardial infarction in Girona, Spain: attack rate, mortality rate and 28-day case fatality in 1988. J Clin Epidemiol 1993; 46: 1173-1179.
2- Pérez G, Pena A, Sala J, Roset PN, Masià R, Marrugat J, and the REGICOR Investigators. Acute myocardial infarction case fatality, incidence and mortality rates in a population registry in Gerona, Spain, 1990-1992. Int J Epidemiol 1998; 27: 599-604.
3- Tunstall-Pedoe H, Kuulasmaa K, Amouyel P, Arveiler D, Rajakangas AM, Pajak A, for the WHO MONICA project. Myocardial infarction and coronary deaths in the World Health Organization MONICA Project: registration procedures, event rates, and case fatality rates in 38 papulations from 21 countries in four continents. Circulation. 1994; 90: 583-612
4- Masiá R, Pena A, Marrugat J, Sala J, Vila JS, Pavesi M, Covas MI, Aubó C, Elosua R, and the REGICOR Investigators. High prevalence of cardiovascular risk factors in Gerona, Spain, a province with low myocardial infarction incidence. J Epidemiol Community Health 1998; 52: 707-715.
5- Marrugat J, Masià R, Elosua R, Covas MI. Cardiovascular protective factors: can they explain for differences in mortality and morbidity between the Mediterranea and the Anglo-saxon population?. Cardiovasc Risk Fact 1998; 8: 128-137.
6- Marrugat J, Antó JM, Sala J, Masiá R and the REGICOR Investigators. Influence of gender in acute and long-term cardiac mortality after a first myocardial infarction. J Clin Epidemiol 1994; 47: 111-118.
7- Marrugat J, Sala J, Masià R, Pavesi M, Sanz G, Valle V, Molina L, Serés L, Elosua R, for the RESCATE Investigators. Mortality differences between men and women following first myocardial infarction. J Am Med Assoc 1998; 280: 1405-1409.
8- Sala J, Marrugat J, Masiá R, Porta-Serra M and the REGICOR Investigators. Improvement in survival after myocardial infarction between 1978-85 and 1986-88 in the REGICOR study. Eur Heart J 1995; 16: 779-784.
9- Gil M, Marrugat J, Sala J, Masià R, Elosua R, Albert X, Pena A, Vila JS, Pavesi M, Pérez G, for the REGICOR Investigators. Relationship of therapeutic improvements and 28-day case fatality in patients hospitalized with acute myocardial infarction between 1978 and 1993 in the REGICOR study, Gerona, Spain. Circulation 1999; 99: 1767-1773.
10- Sala J, Masiá R, Gonzalez de Molina FJ, Fernández-Real JM, Gil M, Bosch D, Ricart W, Sentí M, Marrugat J, for the REGICOR Investigators. Short-term mortality of myocardial infarction patients with diabetes or hyperglycaemia during admission. J Epidemiol Community Health 2002; 56: 707-712.
11- Bosch M, Sentí M, Aubó C, Pena A, Marrugat J, pels investigadors del REGICOR. Polimorfisme HIND III de la lipoproteïna lipasa associat amb un perfil lipoproteic de risc cardiovascular en una mostra poblacional de Girona. Resultats preliminars. Rev Soc Cat Cardiol 1997; 2: 29-31.
12- Sentí M, Aubó C, Bosch M, Pavesi M, Pena A, Masià R, Marrugat J, and the REGICOR Investigators. Platelet glycoprotein IIb/IIIa genetic polymorphism is associated with plasma fibrinogen levels in myocardial infarction patients. Clin Biochem 1998; 31: 647-651.
13- Aubó C, Sentí M, Marrugat J, Tomás M, Vila JS, Sala J, Masià R, for the REGICOR Investigators. Risk of myocardial infarction associated with Gln/Arg 192 polymorphism in the human paraoxonase gene and diabetes mellitus. Eur Heart J 2000; 21: 33-38.
14- Sentí M, Bosch M, Aubó C, Elosua R, Masiá R, Marrugat J, for the REGICOR Investigators. Relationship of abdominal adiposity and dyslipidemic status in women with a common mutation in the lipoprotein lipase gene. Atherosclerosis 2000; 150: 135-141.
15- Sentí M, Elosua R, Tomás M, Sala J, Masià R, Ordovás JM, Marrugat J, for the REGICOR Investigators. Physical activity modulates the combined effect of a common variant of the lipoprotein lipase gene and smoking on serum triglyceride levels and high-density lipoprotein cholesterol in men. Hum Genet 2001; 109: 385-392.
16- Tomás M, Sentí M, Elosua R, Vila JS, Sala J, Masià R, Marrugat J. Interaction between the G1n-Arg 192 variants of the paraoxonase gene and oleic acid intake as a determinant of high-density lipoprotein cholesterol and paraoxonase activity. Eur J Pharmacol 2001; 432: 121-128.
17- Hallstrom AP, Marrugat J, Pérez G, Masià R, Sala J, Maynard C, Schaffer S, Weaver WD. Characteristics of myocardial infarction episodes in two distant communities: from the REGICOR registry in Girona, Spain and the MITI registry in Greater Seattle, USA. J Thrombosis Thrombolysis 1994; 1: 85-93.
18- Marrugat J, Ferrières J, Masià R, Ruidavets J, Sala J, and the MONICA-Toulouse and REGICOR investigators. Differences in use of coronary angiography and outcome of myocardial infarction in Toulouse (France) and Gerona (Spain). Eur Heart J 2000; 21: 740-746.
19- Marrugat J, Sanz G, Masia R, Valle V, Molina L, Cardona M, Sala J, Serés L, et al. Six-month outcome in patients with myocardial infarction initially admitted to tertiery and nontertiary hospitals. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1187-92.
20- Marrugat J. Efectivitat del tractament en fase aguda de l’infart de miocardi. Annals de Medicina 1998; 82 (1).
21- Serés L, Valle V, Marrugat J, Sanz G, Masià R, Lupón J, Curós A, Sala J, Molina L, Pavesi M, and the RESCATE Study Group. Usefulness of hospital admission risk stratification for predicting nonfatal acute myocardial infarction or death six months later in unstable angina pectoris. Am J Cardiol 1999; 84: 963-969.
22- Lupón J, Valle V, Marrugat J, Elosua R, Serés L, Pavesi M, Freixa R, Sanz G, Masià R, Molina L, Sala J, Serra J, for the RESCATE Investigators. Six-month outcome in unstable angina patients without previous myocardial infarction according to the use of tertiary cardiologic resources. J Am Coll Cardiol 1999; 34: 1947-1953.
23- Marrugat J, D´Agostino R, Sullivan L, Elosua R, Wilson P, Ordovas J, Solanas P, Cordón F, Ramos R, Sala J, Kannel WB. An adaptation of the Framingham coronary risk function to European Mediterranean areas. J Epidemiol Com Health 2003. (en prensa)
24- Marrugat J, Solana P, D’Agostino R, Sullivan L, Ordovas J, Cordón F, Ramos R, Sala J, Masià R, Rohlfs I, Elosua R, Kannel WB. Estimación del riesgo coronario en España mediante la ecuación de Framingham calibrada. Rev Esp Cardiol 2003; 56: 253 – 261