revista NOTAS DEL EDITOR (II). Volumen 7 – Número 2 – Diciembre 2004

CONTROVERSIAS EN HIPERTENSIÓN ARTERIAL
XVI JORNADAS ARAGONESAS DE CARDIOLOGÍA

A. Sanjuán Hernández-Franch


Beta Bloqueadores: ¿Una elección
apropiada para el tratamiento
de la hipertensión arterial?

Los beta bloqueadores (BB) ocupan por derecho propio un importante lugar en la farmacoterapia cardiovascular. Sus propiedades como agentes hipotensores fueron descritas por Pritchard en 1964 y su validez como agentes no sólo capaces de reducir la presión arterial si no la morbimortalidad cardiovascular, quedó claramente establecida en importantes ensayos clínicos llevados a cabo en los años 70 y 80.
Además, en el actual enfoque del tratamiento de la HTA basado en la reducción del riesgo absoluto y en la individualización del tratamiento, los BB son indicación electiva en los pacientes con angina, cardiopatía isquémica conocida, infarto previo y en aquellos con insuficiencia cardiaca.
Los años 80 y 90 han aportado nuevos fármacos para el manejo del paciente hipertenso. Recientemente se ha revisado el papel de los “nuevos fármacos” (IECAs) y bloqueantes de canales de calcio (BCCa) en comparación con los “clásicos” (diuréticos (D) y BB) sin observar diferencias significativas en cuanto a los objetivos primarios de reducción de mortalidad y de sucesos cardiovasculares mayores (infarto e ictus). Estas consideraciones han llevado a considerar a D y BB como fármacos de primera elección en la HTA no complicada.
Sin embargo existen diversos hechos que deben ser considerados a la hora de la prescripción de los BB como fármaco inicial en el tratamiento del paciente hipertenso. En estas líneas se exponen un conjunto de argumentos en contra del empleo de los BB como agentes hipotensores. Los argumentos se centran en 5 puntos: limitaciones farmacológicas, desventajas clínicas significativas, menor capacidad de  protección-reversión de daño orgánico, ausencia de efectos favorables “más allá” del control de la TA e inferioridad con respecto a diuréticos.

LIMITACIONES FARMACOLÓGICAS

Vienen dadas por la heterogeneidad como grupo dadas las diferencias en cardioselectividad, actividad agonista parcial (ISA), acción estabilizante de membrana,  hidro-liposolubilidad, tasa de unión a proteínas plasmáticas y diferencias en cuanto a potencia de acción. Este conjunto de circunstancias determinan que el tratar con un BB sea, farmacológicamente hablando, muy diferente al efecto logrado con otro BB.
Adicionalmente su mecanismo de acción es inespecífico y por ello no bien definido habiéndose invocado hasta 8 ó 10 mecanismos de acción (disminución gasto cardiaco, depresión de renina, disminución del tono simpático, reajuste de baro-receptores, acción central…. ).
Finalmente presentan junto a diuréticos las tasas más elevadas de efectos secundarios (medidas, en conjunto, por la tasa mas baja de persistencia en el tratamiento al cabo de un año).

DESVENTAJAS CLÍNICAS

Entre éstas citar como más relevantes una notable menor eficacia en los ancianos (en comparación con D), menor eficacia en los pacientes con HTA sistólica aislada y un incremento no ya de la resistencia insulínica (propia del síndrome metabólico de la HTA) si no del riesgo de desarrollar diabetes (DM) : en pacientes hipertensos el tratamiento con BB incrementa (en comparación con tiazidas e IECAs) un 28% el riesgo de desarrollar DM en 3-5 años.

MENOR CAPACIDAD DE PROTECCIÓN/
REDUCCIÓN DE DAÑO ORGÁNICO

Los BB se han mostrado como agentes muy inferiores a IECAs y BCCa  en la reducción de la hipertrofia ventricular izquierda. Los últimos datos apuntan incluso un comportamiento inferior que D. Por otra parte carecen del efecto antiproteinúrico de los fármacos que bloquean el sistema renina angiotensina (IECAs y ARA II) y ello sin duda limita su empleo o indicación en pacientes con disfunción renal y en diabéticos con signos incipientes de nefropatía (microalbuminuria).
Finalmente es necesario recordar que los BB se han mostrado reiteradamente incapaces de prevenir primariamente la cardiopatía isquémica.

AUSENCIA DE EFECTOS “MAS ALLA” DE
LA REDUCCIÓN DE LA TA

Los BB, como grupo,  son inoperantes en mejorar la disfunción endotelial del paciente hipertenso y en retrogradar las alteraciones estructurales de la pared arterial, logros éstos alcanzados por IECAs y ARA II.  Por otra parte tienen un efecto desfavorable sobre la “compliance” de las arterias de conducción (lo que explica al menos en parte, su menor eficacia en ancianos y en pacientes con HTA sistólica aislada).

INFERIORIDAD CON RESPECTO A
DIURÉTICOS EN EL TRATAMIENTO
INICIAL DE LA HTA NO COMPLICADA

Diferentes meta análisis han puesto de relevancia que, en conjunto, los D son superiores a los BB en la reducción del número de ictus y en su mortalidad, muy superiores en cuanto a la mortalidad coronaria y a la presentación de sucesos isquémicos coronarios y también superiores en cuanto a la mortalidad cardiovascular en su conjunto.

CONCLUSIÓN

Los BB, deben ocupar un lugar en el arsenal terapéutico de la HTA pero fundamentalmente centrado en aquellos pacientes con angina, cardiopatía isquémica o infarto previo (prevención secundaria) así como en  pacientes con insuficiencia cardiaca.
Por contra deberían preferirse los diuréticos para el tratamiento inicial de la HTA no complicada. En los casos con otras patologías concomitantes, los BB están superados por los nuevos fármacos bien por indicación específica, bien por  tolerancia y mejora de la cumplimentación del tratamiento.

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