revista CASO CLÍNICO (IV). Volumen 7 – Número 2 – Diciembre 2004

PERICARDITIS CONSTRICTIVA CALCIFICADA Y ARTRITIS REUMATOIDE

Eva Mª Pueo Crespo; José Gabriel Galache Osuna; José Miguel Chopo Alcubilla ;Jorge Ondiviela Pérez; David Brun Guinda; Isabel Calvo Cebollero; Luis Javier Placer Peralta
Servicio de Cardiología Hospital Universitario Miguel Servet Paseo de Isabel la Católica, 1-3 50009 Zaragoza


INTRODUCCIÓN:

La asociación de artritis reumatoide con cardiopatía es infrecuente, aunque en el 50% de los casos aparece pericarditis en la autopsia.  La pericarditis suele ser asintomática, pudiendo producir de forma excepcional taponamiento cardíaco o pericarditis constrictiva crónica.
Presentamos el caso de una mujer de 69 años afecta de artritis reumatoide (AR) de larga evolución que comenzó con clínica de insuficiencia cardíaca, encontrándose una extensa calcificación pericárdica que producía importante constricción como causa de su sintomatología.

CASO CLÍNICO:

Mujer de 69 años, con antecedentes de HTA, DM-2, artritis reumatoide desde los 45 años con afectación poliarticular de predominio en manos y muñecas, e importantes deformidades de las articulaciones interfalángicas proximales y metacarpo-falángicas.
Desde hacía 2 años refería aumento progresivo del perímetro abdominal, edemas en extremidades inferiores y disnea de grandes esfuerzos que había evolucionado a medianos esfuerzos.
En la exploración física destacaba ingurgitación venosa yugular, hepatomegalia de 3 traveses de dedo, semiología de ascitis y edemas en extremidades inferiores.
En la radiografía de tórax se objetivó extensa calcificación pericárdica (Fig. 1), así como en el TAC torácico, junto con dilatación de vena cava.  El ecocardiograma transtorácico visualizó engrosamiento e hiperrefringencia del pericardio, vena cava y suprahepáticas dilatadas con disminución de las variaciones en su diámetro a lo largo del ciclo respiratorio, y estudio doppler compatible con constricción pericárdica.
En el cateterismo cardíaco se encontró importante calcificación pericárdica, de predominio en cavidades derechas (Fig. 2), confirmándose el diagnóstico de sospecha en el estudio hemodinámico al encontrar unas presiones de llenado derechas elevadas y solapadas con las presiones de llenado izquierdas, y mostrando la morfología característica en dip-plateau (Fig. 3).
La paciente fue sometida a una pericardiectomía quirúrgica con éxito, desapareciendo progresivamente en los meses posteriores toda su sintomatología.

DISCUSIÓN:

La afectación cardíaca en la AR es un hallazgo frecuente en las autopsias.  Se encuentran signos de miocarditis y enfermedad valvular postmortem en el 19 y 27% de los casos respectivamente, siendo no obstante, su expresión clínica insignificante (1).
Se han descrito también defectos de conducción secundarios a granulomas o fibrosis (2). La aortitis granulomatosa y la arteritis coronaria son raras.
Hasta en un 50% de los casos aparece pericarditis en la autopsia, siendo clínica tan sólo en un 2% de los pacientes (1, 3, 4). La forma de presentación habitual suele ser una pericarditis aguda, y menos frecuentemente una pericarditis exudativo-constrictiva y taponamiento cardíaco.  El curso de la pericarditis reumatoide es favorable en la mayoría de los enfermos, aunque pueden presentar recurrencias hasta en un 15% de los casos (4, 1, 5).
No existe relación entre la duración de la AR y la aparición de pericarditis (6).
La incidencia de pericarditis constrictiva es desconocida, aunque en series retrospectivas de pacientes con AR en los que aparecía pericarditis clínica, el desarrollo de constricción se produjo en el 10-24% de los casos (7).  Típicamente tiene una presentación clínica insidiosa y no es infrecuente un retraso diagnóstico de 8-12 meses (1, 8). Los síntomas son los propios de la insuficiencia cardíaca con predominio de fallo derecho.
La pericarditis constrictiva debe ser considerada en pacientes con AR que desarrollan una insuficiencia cardíaca inexplicable, fundamentalmente con función sistólica ventricular conservada.  Su diagnóstico requiere una sospecha clínica, técnicas de imagen que muestren un pericardio engrosado y/o calcificado (Radiografía de tórax/TAC/RNM), hallazgos ecocardiográficos sugestivos de constricción pericárdica, y confirmación definitiva mediante cateterismo cardíaco que demuestre una igualación de presiones en todas las cámaras cardíacas durante la diástole (1, 4, 9).
La pericardiectomía es el tratamiento de elección con una mortalidad entre el 5-15%. La pericardiocentesis sólo está indicada como tratamiento de urgencia en el taponamiento cardíaco. Otros tratamientos utilizados son los corticoides aunque hay discordancia en su uso; unos autores demuestran su eficacia en el tratamiento del derrame y constricción así como en la prevención de la recidiva, mientras que otros hablan de su eficacia sólo en los casos agudos y siendo desde luego ineficaces en el tratamiento de la compresión cardíaca secundaria a la constricción una vez establecida.  La colchicina sólo se ha demostrado útil para la prevención de episodios recurrentes de pericarditis (10, 11).

BIBLIOGRAFÍA:

1. Mcrorie ER, Wright RA, Errington ML, Luqmani RA.  Rheumatoid constrictive pericarditis.  Br J Rheumatology 1997; 36: 100-103.

2. Ahern M, Lever JV, Cosh J.  Complete heart block in rheumatoid arthritis.  Ann Rheum Dis 1983; 42: 389-397.

3. Burney DP, Martin CE, Thomas CS, Fisher RD, Bender HW Jr.  Rheumatoid pericarditis. Clinical significance and operative management.  J Thorac Cardiovasc Surg. 1979; 77(4): 511-515.

4. Almodóvar R, Joven BE, Serrano MP, Galindo M, Carreira PE, Mateo I. Pericarditis exudativoconstrictiva en paciente con artritis reumatoide. Rev Esp Reumatol 2003; 30(3): 139-141.

5. Finkelstein Y, Wurzel M, Vishne TH, Garty BZ, Adler Y.  Constrictive pericarditis.  Early experience en 12 patients in light of modern cardiology.  Ann Med Interne 2000; 151: 527-532.

6. Bologna C, Poirier JL, Herisson C, Simon L.  Constrictive pericarditis in severe seronegative rheumatoid polyarthritis.  Rev Med Interne 1992; 13: 64-68.

7. Hara KS, Ballard DJ, Ilstrup DM, Connolly DC, Vollersten RS.  Rheumatoid pericarditis: clinical features and survival.  Medicine 1990; 69: 81-91.

8. Hakala M, Pettersson T, Tarkka M, Leirisalo-Repo M, Mattila T, Airaksinen J et al. Rheumatoid arthritis as a cause of cardiac compression.  Favourable long-term outcome of pericardiectomy.  Clin Rheumatol 1993; 12(2): 199-203.

9. Sagristá J, Almenar L, Angel J, Bajardí A, Bosch X, Guindo J et al.   Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en patología pericárdica.  Rev Esp Cardiol 2000; 53: 394-412.

10. Moosdorf R.  Indications, results and pitfalls in the surgery of constrictive pericarditis.  Herz 2000; 25: 794-798.

11. Adler Y, Filkelstein Y, Guindo J, Rodríguez de la Serna A, Shoenfeld Y, Bayes-Genis A, et al.  Colchicine treatment for recurrent pericarditis: a decade of experience.  Circulation 1997; 97: 2183-2185.

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