NOTAS DEL EDITOR (I). Volumen 7 – Número 2 – Diciembre 2004
TERAPIA DE RESINCRONIZACIÓN CARDÍACA.
EXPERIENCIA CLÍNICA UNIVERSITARIA DE NAVARRA
Ignacio García Bolao Departamento de Cardiología Clínica Universitaria de Navarra
Resumen de la comunicación
Presentada en las XVI JORNADAS
ARAGONESAS DE CARDIOLOGÍA
Los objetivos fundamentales de la terapia de resincronización cardíaca (TRC) son corregir los defectos de la sincronía auriculoventricular, intraventricular e interventricular frecuentemente observados en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica (IC). En la actualidad, la TRC se lleva a cabo mediante la estimulación endocárdica convencional desde aurícula y ventrículo derecho y la estimulación epicárdica del ventrículo izquierdo mediante electrodos insertados a través del sistema venoso coronario. Los principales mecanismos responsables del efecto beneficioso de la resincronización son por un lado, la coordinación del movimiento sistólico del ventrículo izquierdo, por otro lado, el alargamiento del tiempo de llenado que tiene lugar como consecuencia del acortamiento del intervalo auriculoventricular y los tiempos sistólicos, y, finalmente, la disminución de la insuficiencia mitral presistólica y sistólica.
La experiencia de la Clínica Universitaria de Navarra se basa en los primeros 45 implantes realizados a pacientes con criterios clásicos para resincronización (IC grado III-IV, FE < 0,36 y signos de desincronía evaluados eléctricamente por una duración del complejo QRS > 120 mseg). Desde hace un año se han comenzado a incluir además pacientes en IC grado II bajo tratamiento médico intenso y pacientes con duración del QRS normal o límite pero que presentan criterios ecocardiográficos de desincronía. Más del 80% de los pacientes se encontraban en grado funcional III o superior, con una fracción de eyección media de 0,21, insuficiencia mitral moderada o severa en el 53% de los casos y fibrilación auricular permanente en el 15%. El principal trastorno de conducción que motivó el implante fue el bloqueo de rama izquierda (56%) y la cardiopatía subyacente más frecuente, la isquémica (52%). A 10 pacientes se les implantó un desfibrilador con capacidad de estimulación biventricular y a 35 un marcapasos resincronizador convencional.
El porcentaje de estimulación ventricular izquierda al alta fue del 93%. En 3/45 pacientes (7%) no se consiguió implantar el dispositivo: en un caso por imposibilidad de acceso al seno coronario y en los otros dos pacientes por no conseguir umbrales de estimulación ventricular izquierdos aceptables. Hubo 3 dislocaciones del electrodo ventricular izquierdo (7%), 1 del electrodo ventricular derecho (2%), un neumotórax (2%), una trombosis asintomática de una rama posterolateral (2%), un hematoma severo que requirió trasfusión (2%) y dos casos de insuficiencia renal transitoria (4%). El número total de reintervenciones fue de 6 (13%).
Los tiempos medios totales de implante fueron de 126 minutos para el grupo global y de 159 minutos para los pacientes a los que se les implantó el sistema completo de tres electrodos. El tiempo medio de radioescopia fue de 40 minutos.
Se dispone de seguimiento clínico a los 6 meses en 33 pacientes, que se resume en la siguiente tabla 1.
Como puede apreciarse, se observó una mejoría estadísticamente significativa en la clase funcional NYHA, el número de ingresos, el diámetro diastólico y la fracción de eyección ventricular izquierda. A 22 pacientes se les realizó dos estudios de capacidad funcional aeróbica con análisis de gases espirados; uno con resincronización y otro sin resincronización, apreciándose una mejoría en el consumo máximo de oxígeno al realizar la prueba durante estimulación biventricular, tal y como puede apreciarse en la siguiente figura:
En toda la serie, 7 (16%) pacientes no respondieron. Tres de ellos murieron, uno por progresión de su IC, otro de causa no cardíaca y un tercero, súbitamente, cuando se encontraba en lista de espera de trasplante cardíaco. Finalmente, otro fue sometido a trasplante cardíaco y 3 permanecen en IC de igual grado o superior.
Desde el punto de vista técnico, se recomienda disponer de un equipo de escopia de cierta calidad, que permita visualizar con comodidad guías de 0,014″ y que permita tiempos de escopia prolongados. Para cateterizar el seno coronario a veces nos ha resultado útil disponer de catéteres deflectables de electrofisiología y registrar el electrograma característico del ostium del seno coronario. Finalmente, resaltar que la realización de la angiografía del seno coronario es muy útil a la hora de conocer la anatomía venosa de cada paciente y para seleccionar específicamente el lugar de estimulación idóneo, preferentemente la cara lateral del ventrículo izquierdo, antes que la zona anterior.
En conclusión, la TRC es un procedimiento altamente eficaz en el tratamiento sintomático de la ICC severa asociada a trastornos de la conducción, aunque su efecto sobre la supervivencia todavía no está aclarado. Es una técnica altamente exigente en cuanto a tiempos de intervención y tiempos de escopia, especialmente si se selecciona específicamente el lugar de implante, por lo que es muy conveniente disponer de un equipo de radioescopia de cierta calidad y de posibilidad de registrar electrogramas intracavitarios. Las causas más frecuentes de fracaso en el implante, que idealmente deben ser inferiores al 10% de los casos intentados, son la imposibilidad de acceder al seno coronario y la ausencia de parámetros eléctricos aceptables en ventrículo izquierdo.