CASO CLÍNICO. Volumen 9 – Número 1 – Mayo 2006
ANEURISMA DE AORTA TORÁCICA: A PROPÓSITO DE UN CASO
Eva Moreno Esteban; David Brun Guinda; José Gabriel Galache Osuna; Juan Sánchez-Rubio Lezcano; Jorge Ondiviela Pérez; Antonela Lukic; Maruan Chabbar Boudet; Luis Javier Placer Peralta
Centro de Trabajo:
Servicio de Cardiología. Hospital Universitario «Miguel Servet». Zaragoza
Correspondencia:
Eva Moreno Esteban. Servicio de Cardiología. Hospital Universitario «Miguel Servet». Avda. Isabel La Católica 1-3. 50009 Zaragoza. España. Tfno: 976 76 55 00. e-mail: evamorenoe@hotmail.com
THORACIC AORTIC ANEURYSM. A CASE REPORT
INTRODUCCIÓN
El término aneurisma aórtico hace referencia a la dilatación patológica del vaso por encima de los límites superiores de la normalidad y con afectación de todas las capas de su pared.
Se hallan hasta en un 2-4% de los casos en las series postmortem, con predominio de la afectación exclusiva de la aorta abdominal (74%) sobre la torácica (23%) y estando implicada, en un porcentaje bajo (3,5%), en toda su extensión. Casi las tres cuartas partes presentan morfología fusiforme. El 1-8% son falsos aneurismas y en el 18% de los casos se trata de disecciones. La rotura de la aorta acontece en el 45-65% de los aneurismas torácicos y en el 25-35% de los de localización abdominal.
Se expone en el siguiente caso un aneurisma de aorta torácica descendente.
CASO CLÍNICO
Paciente de 72 años de edad, alérgico a penicilinas, sulfamidas, macrólidos y contrastes iodados, con antecedentes de dislipemia, EPOC severa, AITs de repetición y ulcus duodenal con episodio antiguo de hemorragia digestiva por AINES. Diagnosticado tres años atrás, mediante TAC toracoabdominal, de aneurisma de aorta torácica de 5 cm de diámetro, sin seguimiento posterior. Ingresa por clínica de varias horas de evolución de dolor intenso en hemitórax derecho, de instauración brusca y carácter contínuo, acompañado de sudoración fría. A su llegada a urgencias la exploración revelaba hipotensión arterial (90/60 mmHg), tonos cardíacos rítmicos, sin soplos ni extratonos e hipoventilación en base pulmonar derecha, con roncus y sibilantes. Los pulsos periféricos eran palpables y simétricos; sin hallazgos de interés a nivel abdominal.
Las pruebas de laboratorio reflejaron anemia importante (Hemoglobina 9,11 gr/l, Hematocrito 28,6%). En la radiografía de tórax se observó ensanchamiento mediastínico, derrame pleural derecho e imagen de masa retrocardíaca (figura 1). Ante la sospecha de disección aórtica aguda se realizó TAC toracoabdominal ( sin inyección de contraste iodado por alergia al mismo), que confirmó la presencia de derrame pleural derecho y evidenció la existencia de discreta cardiomegalia y extensas calcificaciones aortocoronarias. A nivel aórtico, la porción ascendente y el cayado eran de calibre normal, visualizando en la descendente, próxima al hiato diafragmático, un gran aneurisma sacular (diámetros 10×9 cm), sin poder valorar adecuadamente la luz verdadera por la ausencia de contraste (Figuras 2-5). La aorta subdiafragmática conservaba también dimensiones normales, existiendo otro aneurisma distal, infrarrenal, que superaba los 6 cm de diámetro, sin signos de complicación. Las ilíacas primitivas estaban levemente dilatadas y mostraban extensa ateromatosis calcificada.
Figura 1. Rx tórax:
Figura 2. Imagen de TAC: Aneurisma de aorta torácica descendente
Figura 3. Imagen de TAC
Figura 4. Dimensiones del aneurisma
Figura 5. Imagen de TAC
La evolución clínica del paciente fue desfavorable, presentando progresiva disminución del nivel de conciencia, desaturación y fallo multiorgánico, falleciendo a las pocas horas de su ingreso.
DISCUSIÓN
Los aneurismas se clasifican en función de su localización, tamaño, morfología y etiología. Así mismo, desde un punto de vista histológico, pueden considerarse verdaderos o falsos: los primeros presentan afectación de todas las capas de la pared, caracterizándose los segundos por la perforación total o parcial de la misma. El ejemplo típico lo representa el aneurisma aórtico fusiforme (variedad más frecuente), con contorno uniforme y dilatación simétrica de toda la circunferencia del vaso. En el caso de los saculados (como el que describimos), la porción dilatada se circunscribe a un segmento delimitado de la aorta, apareciendo como una evaginación de la pared a este nivel.
El hallazgo de un aneurisma de aorta puede ser indicativo de patología aórtica difusa por lo que, una vez evidenciada la existencia de uno de ellos, es precisa la valoración del vaso en toda su extensión. Hasta en el 13% de los pacientes con diagnóstico de aneurisma aórtico es posible demostrar la presencia de varios de ellos; un 25%-28% de pacientes con aneurismas de porción torácica los presentan concomitantes a nivel abdominal, como es el caso de nuestro ejemplo.
La frecuencia de aparición de los aneurismas torácicos es mucho menor que los de localización abdominal. Resulta fundamental la adecuada delimitación de la porción afectada (aorta torácica ascendente, cayado o torácica descendente) dado que implica claras diferencias en cuanto a aspectos etiológicos, terapéuticos y pronósticos. Los aneurismas del segmento descendente son los más frecuentes, seguidos por los de la porción ascendente, estando el cayado afecto de forma aislada en pocas ocasiones. Los primeros además, pueden progresar y extenderse en dirección distal hasta afectar a la pared aórtica abdominal.
Etiología: Todos los mecanismos que debilitan la resistencia de la pared aórtica y producen, por consiguiente, un aumento de la tensión de la misma, pueden inducir dilatación aórtica y formación de aneurisma:
• Trastornos del tejido conectivo (síndromes de Marfan y Noonan).
• Enfermedades degenerativas: Necrosis quística de la media (Erdheim Gsell), ateroesclerosis, traumatismos, enfermedades inflamatorias o tumores
La causa predominante de los aneurismas de aorta torácica descendente es la ateroesclerosis. Hasta un 40% son clínicamente silentes, descubriéndose de forma incidental en un examen físico o en una radiografía de tórax. Cuando los síntomas aparecen, tienden a reflejar una complicación vascular del aneurisma o un efecto de masa local. El 37% y el 21% de los aneurismas no disecantes se presentan con dolor precordial y lumbar, respectivamente, por compresión directa de estructuras intratorácicas o por erosión de huesos adyacentes. La consecuencia más dramática es el escape o la rotura aórtica. Esta última conlleva la aparición de dolor muy intenso; ocurre con mayor frecuencia hacia el espacio intrapleural izquierdo o al espacio intrapericárdico, y se manifiesta como hipotensión arterial franca y situación de shock. En el caso referido la rotura ocurrió hacia el espacio intrapleural derecho, localización bastante infrecuente.
Diagnóstico:
Un número importante de aneurismas de aorta torácica son reconocibles en la radiografía de tórax, y se presentan como ampliación de la silueta mediastínica, agrandamiento del botón aórtico y/o desplazamiento de la traquea de la línea media. En nuestro ejemplo, los signos radiológicos que orientaron el diagnóstico fueron el desplazamiento traqueal y la imagen de masa retrocardíaca.
Tomografía computerizada (TAC): Las imágenes de aneurisma se presentan como zonas de dilatación local de la aorta que se extienden en longitud variable. Como signo de ateroesclerosis, es posible detectar calcificación parietal de diverso grado (con alta sensibilidad). Se observan trombos intramurales en más del 85% de los casos y también efectos en estructuras adyacentes, como compresiones a nivel del tronco izquierdo, la arteria pulmonar izquierda y otras estructuras del mediastino. Debe rastrearse la presencia o ausencia de hematoma periaórtico que sería indicio de rotura o extravasación. Las prótesis, los clips metálicos y los catéteres pueden producir artefactos.
La RNM resulta también muy útil para la detección y vigilancia del tamaño de los aneurismas torácicos. Presenta las mismas características esenciales que la tomografía computerizada, pero permite mayor flexibilidad, facilita información sobre flujos y no precisa de la utilización de contraste. Es posible, además, realizar reconstrucciones tridimensionales. Como desventajas: implica inmovilidad del paciente durante un largo período de tiempo para evitar obtener imágenes defectuosas, plantea en ocasiones dificultades para diferenciar el flujo lento en los bordes de la luz de los trombos en la falsa luz, puede pasar por alto la ulceración (detectable mediante angiografía) y es un método de diagnóstico insensible al calcio y no permite, por tanto, interpretar su desplazamiento.
La aortografía es la técnica preferente para la valoración preoperatoria de los aneurismas torácicos y para la definición precisa de su anatomía, la de los grandes vasos y la extensión de la zona afecta. El diagnóstico angiográfico de los aneurismas es sencillo: se muestran como dilatación de la luz aórtica, ya sea localizada o generalizada. Los pseudoaneurismas presentan típicamente un cuello más pequeño que la base; por el contrario, los verdaderos aneurismas tienen un cuello de tamaño igual o superior a la base.
La ecografía transtorácica tiene un escaso rendimiento diagnóstico en este tipo de patología; el abordaje transesofágico, no obstante, permite una adecuada valoración de la porción torácica de la aorta en la mayoría de los casos.
Historia natural:
Resulta complejo definir la evolución natural de los aneurismas de aorta torácica, dada la implicación de múltiples factores. Su propia etiología influye tanto en sus tasas de crecimiento como en su propensión a la rotura. Un factor predictivo esencial es la presencia o ausencia de clínica asociada, puesto que el pronóstico de los pacientes con síntomas es mucho peor que el de aquellos asintomáticos (debido en gran medida a que su aparición suele anunciar rotura aórtica y/o muerte). En nuestro caso, el paciente había sido diagnosticado cuatro años atrás, encontrándose libre de síntomas hasta la actualidad y debutando la clínica en relación con la rotura del aneurisma. El tamaño inicial del aneurisma torácico en el momento del diagnóstico (al igual que en los de la porción abdominal) se considera factor predictivo independiente de sus tasas de crecimiento o expansión, lo cual ha sido valorado en diversos estudios. Algunos autores sugieren, no obstante, una tendencia más lenta a la extensión de los primeros.
Tratamiento:
Médico: En la mayoría de los casos, el tratamiento médico tiene como finalidad el control de los factores de riesgo de la arteriosclerosis, especialmente la hipertensión. En caso de formación de trombos sobre aneurismas ateroescleróticos, se recomienda el tratamiento anticoagulante para prevenir el embolismo cerebral y periférico. Aún en ausencia de estos, está indicada la antiagregación con ácido acetilsalicílico. No existen directrices terapéuticas establecidas en pacientes que presentan trombos móviles, habiéndose sugerido la cirugía como alternativa.
Quirúrgico:
Como regla general, ante la presencia de indicadores de riesgo de rotura o perforación en estructuras vecinas (bronquios, esófago) la indicación de cirugía programada debe establecerse desde el momento del diagnóstico. Cuando existen signos de rotura o perforación la intervención debe realizarse de urgencia. El único tratamiento efectivo para los pacientes con aneurismas de aorta torácica o toracoabdominal es la sustitución del segmento enfermo por una prótesis vascular.
Indicaciones:
• En función del tamaño: En principio, aquellos aneurismas con un diámetro inferior a 5 cm deben seguirse cada 6 meses para valorar su evolución, dado el bajo riesgo de rotura que presentan. Por encima de 5 cm de diámetro se debe indicar cirugía programada y cuando sobrepasan los 7 cm se debe indicar la cirugía con carácter urgente por el alto riesgo de rotura.
• En función de la clínica: Debe indicarse cirugía en todos los pacientes sintomáticos. Cuando aparece dolor o cualquier otro síntoma o signo que sugiera rotura la intervención se realizará con carácter urgente. Cuando la rotura se ha producido, la cirugía se deberá llevar a cabo con extrema urgencia para salvar la vida del paciente.
• En función de los factores de riesgo: Presencia de patologías asociadas que aumentan de manera importante el riesgo de rotura, (que indicarían la cirugía aunque el paciente se encontrase asintomático o su diámetro fuera menor de 5 cm).
Resultados:
La tasa de supervivencia de los pacientes con aneurismas aórticos depende tanto de la presencia de clínica asociada como de la velocidad de expansión del aneurisma.
El perfeccionamiento de las técnicas quirúrgicas ha logrado mejorar el pronóstico de estos pacientes. La mortalidad quirúrgica global en pacientes bien seleccionados es inferior al 5% aunque con la técnica endovascular se ha referido hasta de un 1,5%. La supervivencia postquirúrgica a largo plazo es buena, con una media del 70% a los cinco años. Asimismo, se ha descrito una tasa de reintervenciones de un 1-2% por aparición de nuevos aneurismas o pseudoaneurismas a nivel de las suturas.
BIBLIOGRAFÍA
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Derrame pleural derecho e imagen de masa retrocardíaca