ARTÍCULO ORIGINAL. Volumen 9 – Número 1 – Mayo 2006
EL FENÓMENO DE RECUPERACIÓN DE PRESIÓN EN LA ESTENOSIS AÓRTICA SINTOMÁTICA
Isaac Lacambra Blasco; M. Pilar Portero Pérez; M. Jesús Pinilla Lozano; Clara Bergua Martínez; Beatriz Ordóñez Rubio; Javier Escota Villanueva.
Centro de Trabajo:
Servicio de Cardiología. Hospital Clínico Universitario «Lozano Blesa». Zaragoza.
Correspondencia:
Isaac Lacambra Blasco. Servicio de Cardiología. Hospital Clínico Universitario «Lozano Blesa». Avda. San Juan Bosco nº 15. 50009 Zaragoza. España. Tlf: 976-556400 (Extensión 2064/2039). e-mail: ilacam@secardiologia.es
THE PHENOMENON OF PRESSURE RECOVERY IN SYMPTOMATIC AORTIC VALVE STENOSIS
RESUMEN
El fenómeno de “recuperación de presión” es el incremento de presión distal a la estenosis valvular, y ocasionalmente podría ocasionar subestimación de los gradientes valvulares obtenidos por cateterismo. En nuestro estudio, en los pacientes con estenosis aórtica sintomática, la recuperación de presión no es tan importante como para producir discrepancias significativas en la valoración de la severidad por Ecocardiografía-Doppler o por estudio hemodinámico.
Palabras Clave: estenosis aórtica, recuperación de presión.
SUMARY
The phenomenon of pressure recovery is the increase of pressure distal to the valvular stenosis, and occasionally it could originate an underestimation of the valvular gradients measured by cardiac catheterization. In our study, the pressure recovery phenomenon in patients with symptomatic aortic valve stenosis is not so important as to produce significant differences in the evaluation of the severity obtained by Doppler Echocardiography or by cardiac catheterization.
Key words: aortic valve stenosis, pressure recovery.
INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS
La Ecocardiografía-Doppler es muy importante en la valoración de la estenosis aórtica. Junto a la determinación del área valvular de forma directa (por planimetría) o indirecta (ecuación de continuidad o isovelocidades), la medida de los gradientes de presión transvalvulares (calculados desde la medición de velocidades por la ecuación de Bernouilli) permite la estratificación de la severidad.
Con cierta frecuencia se producen discrepancias entre los gradientes valvulares estimados mediante Doppler y los obtenidos por cateterismo. La falta de paralelismo entre el haz de ultrasonidos y el jet de flujo es una causa frecuente de subestimación y el desprecio de las velocidades subvalvulares elevadas en la ecuación de Bernouilli modificada es motivo de sobrestimación de los gradientes valvulares medidos por Doppler.
En los estudios hemodinámicos se usa el gradiente pico-pico para valorar la severidad de la estenosis aórtica y con Doppler se utiliza el gradiente máximo instantáneo que no son equivalentes. Cuando ambas técnicas miden el gradiente medio la concordancia es mayor (figura 1).
El fenómeno de “recuperación de presión” es el incremento de presión distal a la estenosis valvular por la reconversión de la energía cinética del jet en energía potencial. Podría ocasionar subestimación de los gradientes valvulares obtenidos por cateterismo como ha sido demostrado en modelos experimentales (1). La relación entre el orificio estenótico y el diámetro de la aorta es el principal predictor de este fenómeno (2). Cuando la estenosis aórtica es moderada y la aorta es pequeña la recuperación de presión es mayor (1) porque se pierde menos energía cinética en forma de turbulencias y se vuelve a transformar en presión o energía potencial (figura 2). Si la raíz y la aorta ascendente son de gran diámetro las turbulencias periféricas limitan este fenómeno (figura 2). La posibilidad de discrepancia entre gradientes hemodinámicos y los medidos por ecocardiografía es mayor pues cuando el diámetro aórtico es menor.
Se plantea el siguiente estudio para valorar si el fenómeno de recuperación de presión tiene relevancia, a nivel clínico, en pacientes sintomáticos por estenosis aórtica. En tal caso, los sujetos con aortas más pequeñas tendrán mayor diferencia entre los gradientes de presión por Doppler y los obtenidos por cateterismo.
MATERIAL Y MÉTODOS
Fueron estudiados todos los pacientes sintomáticos con estenosis aórtica a los que se realizó cateterismo en nuestro servicio durante 2003 y 2004. Se descartaron aquéllos sin estudio ecocardiográfico de suficiente calidad y en los que no se logró atravesar la válvula aórtica durante el cateterismo. Se compararon los pacientes con raíz aórtica ≥ de 30 mm (grupo A) y los que la tenían < 30 mm (grupo B). El grupo A lo formaron 42 casos y 11 el grupo B.
El ecocardiograma se realizó con ecocardiógrafos HP Sonos 4500 y 2000 con sondas multifrecuencia S-2 ó S-3. Los diámetros del ventrículo izquierdo se obtuvieron a partir del registro en modo M guiado por la imagen bidimensional (3) (4) siguiendo las recomendaciones estandarizadas (5) (6) y, de ellas, se obtuvo la fracción de acortamiento sistólico (FAS). En el cateterismo cardíaco se midió el gradiente transvalvular aórtico pico-pico por retirada del catéter desde el ventrículo izquierdo a aorta ascendente.
Las variables continuas se compararon con el test de la T y las variables cualitativas con X2 con la corrección de Yates. Se consideró significativa la diferencia si p<0,05.
RESULTADOS
Los principales resultados se presentan en la tabla 1.
La proporción de hombres era mayor en el grupo con aortas grandes pero la diferencia no llegó a ser significativa. Tampoco había diferencia en relación a la edad, peso y talla. Un porcentaje similar de pacientes mantenían el ritmo sinusal en ambos grupos. Las dimensiones de las cámaras cardíacas, el espesor ventricular y el índice de masa ventricular izquierda (IMVI) no eran diferentes, como tampoco lo era la fracción de acortamiento sistólico (FAS) ni la existencia de otras valvulopatías asociadas. La velocidad pico de la insuficiencia tricúspide, como indicador de la presión pulmonar sistólica, era prácticamente idéntica.
La severidad de la estenosis aórtica valorada por Ecocardiografía-Doppler fue similar en ambos grupos (gradiente máximo instantáneo y gradiente medio). Aunque el gradiente pico-pico medido por hemodinámica tendía a ser mayor en el grupo A (aortas grandes) y la diferencia entre los gradientes medidos por Doppler y hemodinámica era mayor en el grupo B (aortas pequeñas) no llegó a alcanzar una diferencia estadísticamente significativa (p>0,20).
DISCUSIÓN
El fenómeno de recuperación de presión se produce por la reconversión de la energía cinética del jet que atraviesa la válvula aórtica estenótica en energía potencial o presión. Se ha demostrado con modelos experimentales que indican que la recuperación de presión será mayor en las estenosis aórticas de grado moderado y cuando la aorta es de pequeño tamaño (1). Si la aorta es grande se originan turbulencias laterales y la energía se disipa en forma de calor (figura 2).
La estimación de gradientes mediante Doppler se realiza, según la ecuación de Bernuolli, midiendo la velocidad máxima con Doppler de onda continua a nivel del plano valvular (si la velocidad en el tracto de salida de ventrículo izquierdo es elevada es conveniente tenerla en cuenta para mayor precisión), pero no se ve influida por la recuperación de presión en la aorta ascendente.
En el cateterismo, para medir las presiones se usan con frecuencia catéteres con orificios múltiples con lo que registran la máxima presión obtenida en aorta por lo que si existe recuperación de presión en la aorta ascendente la presión sería mayor y el gradiente menor que si sólo se realizase la medida inmediatamente tras la válvula aórtica.
La recuperación de presión podría implicar infravaloración de los gradientes transvalvulares aórticos medidos por hemodinámica y, por consiguiente, mayor discrepancia con los estimados por ecocardiografía-doppler en los casos con mayor probabilidad de este fenómeno, cuando la raíz y la aorta ascendente son pequeñas.
El fenómeno de recuperación de presión se ha demostrado en modelos experimentales de válvulas nativas (1). En pacientes con distintos grados de estenosis aórtica también ha sido detectado (7) (8), pero sólo es importante en la estenosis aórtica ligera (9) (10).
En el estudio de las prótesis valvulares aórticas, el fenómeno de recuperación de presión también puede estar presente sobre todo en las mecánicas, aunque es muy dependiente del modelo de prótesis (11) (12).
Nuestros datos demuestran que en pacientes sintomáticos con estenosis aórtica significativa, la recuperación de presión no juega un papel muy relevante en la diferencia entre los gradientes obtenidos por cateterismo y los medidos por Doppler. Concuerda con la bibliografía porque esta diferencia es importante sólo en la estenosis aórtica ligera o moderada (10) en los que es poco probable la presencia de síntomas salvo coexistencia con otra patología.
La principal limitación de nuestro estudio se debe al escaso número de pacientes con aorta de pequeño diámetro, en los que la recuperación de presión sería mayor. En la estenosis aórtica severa, con frecuencia se produce dilatación post-estenótica de la raíz y aorta ascendente. Esto mismo limitaría la recuperación de presión en los casos sintomáticos.
CONCLUSIÓN
En los pacientes con estenosis aórtica sintomática, la recuperación de presión no es tan importante como para producir discrepancias significativas en la valoración de la severidad por Ecocardiografía-Doppler o por estudio hemodinámico.
BIBLIOGRAFÍA
1. Niederberger J, Schima H, Maurer G, Baumgartner H. Importance of pressure recovery for the assessment of aortic stenosis by Doppler ultrasound. Role of aortic size, aortic valve area, and direction of the stenotic jet in vitro. Circulation 1996; 94: 1934-1940.
2. Yoganathan AP, Cape EG, Sung H, Williams FP, Jimoh A. Review of hydrodynamic principles for the cardiologist: applications to the study of blood flow and jets by imaging techniques. J Am Coll Cardiol 1988; 12: 1344-1353.
3. Alonso AM, Borrás J, Laraudogoitia E. Estandarización de las medidas y procedimientos más habituales en Ecocardiografía. En: Libro Blanco de la Sección de Registros Gráficos y Ecocardiografía 1996. Barcelona: Parke Davis S.A. System BCN, S.L. Balmes, 1996; 51-99.
4. Schiller NB, Shah PM, Crawford M, DeMaria A, Devereux R, Feigenbaum H et al. Recommendations for quantitation of the left ventricle by two-dimensional echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 1989; 2: 358-367.
5. Cheitlin MD, Alpert JS, Armstrong WF, Aurigemma GP, Beller GA, Bierman FZ, et al. ACC/AHA guidelines for the clinical application of echocardiography. Circulation 1997;95:1686-1744.
6. Evangelista Masip A, Alonso Gómez ÁM, Martín Durán R, Moreno Yagüela M, Oliver Ruiz JM, Rodríguez Padial L et al . Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en ecocardiografía. Rev Esp Cardiol 2000; 53: 663-683.
7. Baumgartner H, Stefenelli T, Niederberger J, Schima H, Maurer G. “Overestimation” of catheter gradients by Doppler ultrasound in patients with aortic stenosis: a predictable manifestation of pressure recovery. J Am Coll Cardiol 2000; 35 (1): 260-261.
8. Gjertsson P, Caidahl K, Svensson G, Wallentin I, Bech-Hansen O. Important pressure recovery in patients with aortic stenosis and high Doppler gradients. Am J Cardiol 2001; 88 (2): 139-144.
9. Isaaz K, Gaillard O, Cerisier A, Da Costa A, Faure E, Lamaud M, Gerenton C. How important is the impact of pressure recovery on routine evaluation of aortic stenosis? A clinical study in 91 patients. J Heart Valve Dis 2004; 13 (3): 347-356.
10. Schobel WA, Voelker W, Haase KK, Karsch KR. Extent, determinants and clinical importance of pressure recovery in patients with aortic valve stenosis. Eur Heart J 1999; 20 (18): 1294-1296.
11. Nascherbauer J, Schima H, Maurer G, Baumgartner H. Doppler assessment of mechanical aortic valve prostheses: effect of valve design and size of the aorta. J Heart Valve Dis 2004; 13 (5): 823-830.
12. Bech-Hansen O, Gjertsson P, Houltz E, Wranne B, AskP, Loyd D, Caidahl K. Net pressure gradients in aortic prosthetic valves can be estimated by Doppler. J Am Soc Echocardiogr 2003; 16 (8): 858-866.