CASO CLÍNICO. Volumen 9 – Número 1 – Mayo 2006
FÍSTULACORONARIA
Juan Sánchez-Rubio Lezcano; José Gabriel Galache Osuna; Isabel Calvo Cebollero; María García Alvarez; José Antonio Diarte de Miguel; Eva Moreno Esteban; Maruan Carlos Chabbar Boudet; Antonela Lukic; Luis Javier Placer Peralta
Centro de Trabajo:
Servicio de Cardiología. Sección de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista. Hospital Universitario «Miguel Servet». Zaragoza
Correspondencia:
Juan Sánchez-Rubio Lezcano. Servicio de Cardiología. Sección de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista. Hospital Universitario «Miguel Servet». Avda. Isabel La Católica 1-3. 50009 Zaragoza. España. Tfno: 976562565. e-mail: srljuan@terra.es
CORONARYARTERYFISTULAE
INTRODUCCIÓN
Una fístula coronaria es una comunicación anómala entre una arteria coronaria y una cámara cardiaca o alguno de los vasos próximos al corazón. Pueden ser congénitas o adquiridas, siendo más frecuentes las primeras, con una incidencia en nuestro medio alrededor del 0,15%-0,13% entre los pacientes sometidos a coronariografía (1-2). Las fístulas coronarias adquiridas son secundarias a procedimientos invasivos como la angioplastia coronaria, biopsia endomiocárdica o cirugía cardiaca. La mayoría de las fístulas son de pequeño tamaño y sin repercusión clínica, aunque aquellas con un débito importante pueden producir insuficiencia cardiaca por cortocircuito izquierda-derecha o isquemia miocárdica por fenómeno de robo coronario. Aunque infrecuente, los pacientes portadores de fístulas coronarias presentan también un mayor riesgo de endocarditis (2).
CASO CLÍNICO
Mujer de 67 años, hipertensa, sin otros factores de riesgo cardiovascular. Refería episodios de dolor precordial opresivo desencadenados con esfuerzos moderados, desde hacía 2 años, que habían empeorado en el último mes y se acompañaban además de disnea, motivo por el que acudió a urgencias siendo ingresada para estudio. La exploración cardiovascular, la radiografía de tórax y las analíticas practicadas en Urgencias (hemograma, coagulación y bioquímica incluyendo Troponina I y mioglobina) fueron normales. El ECG mostraba ritmo sinusal sin alteraciones patológicas. El ecocardiograma realizado durante el ingreso tampoco demostró anormalidades. Se realizó una ergometría (protocolo Bruce) con carácter pronóstico, resultando positiva clínica a los 3 minutos, manifestando la paciente además disnea moderada y descenso del segmento ST menor de 1 mm en V4-V6.
Se solicitó coronariografía para confirmar el diagnóstico de cardiopatía isquémica y evaluar las posibilidades de revascularización. El estudio mostró un árbol coronario libre de estenosis angiográficamente significativas, y la presencia de una fístula coronaria con origen en descendente anterior proximal que drenaba en el tronco de la arteria pulmonar (figura 1). Dicha fístula presentaba un aneurisma en su segmento proximal, seguido de un segmento medio muy sinuoso, drenando finalmente en el tronco de la arteria pulmonar con flujo sisto-diastólico.
Decidimos intentar el cierre de la fístula por abordaje percutáneo, reservando la cirugía como segunda opción. Planeamos la oclusión de la fístula mediante coils , siendo necesario posicionar en el vaso una guía convencional de angioplastia, que serviría de soporte para el catéter transportador de los coils . Sin embargo, debido al origen en ángulo de 90º de la fístula y al aneurisma proximal, no fue posible avanzar la guía hasta una posición distal a dicho aneurisma (figura 2). Tras múltiples intentos con la guía tratando de cruzar el aneurisma, se produjo el cierre de la fístula (figura 3). Pensamos que el mecanismo inductor de la oclusión fue la trombosis del vaso, secundaria al daño endotelial producido por múltiples manipulaciones con la guía de angioplastia al tratar de avanzarla distalmente al aneurisma. No se produjo ninguna complicación, permaneciendo la descendente anterior con flujo TIMI 3 y sin elevaciones de la Tn I 12 horas más tarde. Tres meses después del procedimiento la paciente se encuentra asintomática.
Figura 1. Coronaria izquierda sin estenosis angiográficamente objetivables. Se observa una fístula con origen en descendente anterior proximal drenando en tronco pulmonar. Presenta un aneurisma proximal y un segmento medio muy sinuoso.
Figura 2. Guía localizada en segmento proximal de la fístula, sin lograr posicionarla distal al aneurisma.
Figura 3. Fístula ocluida.
DISCUSIÓN
Las fístulas coronarias congénitas son un hallazgo poco frecuente. Suelen cursar asintomáticas si bien pueden producir clínica por distintos mecanismos: insuficiencia cardiaca por shunt, isquemia miocárdica por fenómeno de robo o rotura/trombosis por dilatación aneurismática. Algunos autores propugnan cerrarlas siempre, mientras que otros sólo lo recomiendan en los casos con repercusión clínica (2). Gracias al desarrollo de las técnicas de cierre percutáneo este es el método de elección aceptado actualmente, ya que la tasa de éxito es elevada con una baja morbimortalidad (3-5). Se han utilizado distintos dispositivos para la oclusión de las fístulas como balones (2), alcohol de polivinilo (2), stents recubiertos (6), dispositivos tipo paraguas (3,4) o dispositivos de cierre de ductus (3), siendo los más usados los coils (2-4). La opción quirúrgica se reserva para aquellos pacientes en los que fracasa el procedimiento percutáneo, y, se puede contemplar como electiva en casos con fístulas múltiples o con anatomía muy desfavorable (p.e. severa tortuosidad) (4).
BIBLIOGRAFÍA
1. Barriales R, Morís C, López Muñiz A, Hernández LC, San Román L, Barriales V et al. Anomalías congénitas de las arterias coronarias del adulto descritas en 31 años de estudios coronariográficos en el Principado de Asturias: principales características angiográficas y clínicas. Rev Esp Cardiol, 2001;54:269-81.
2. Diaz de la Llera LS, Fournier Andray JA, Gómez Moreno S, Mayol Deya A, González García A, Pérez JA. Fístulas de arterias coronarias en adultos. Oclusión percutánea mediante coils. Rev Esp Cardiol. 2005 Jan;58(1):93-6
3. Okubo M, Nykanen D, Benson LN. Outcomes of transcatheter embolization in the treatment of coronary artery fistulas. Catheter Cardiovasc Interv. 2001;52(4):510-7.
4. Armsby LR, Keane JF, Sherwood MC, FRACP*, Forbess JM, Perry SB, Lock JE. Management of coronary artery fistulae. Patient selection and results of transcatheter closure. J Am Coll Cardiol. 2002 Mar 20;39(6):1026-32.
5. Descalzo Señorans A, Santos de Soto J, González Garcia A, Mayol Deya A. Fístula coronaria congénita a ventrículo derecho. Tratamiento mediante embolización transcater con coils. Rev Esp Cardiol 1999;52:526-8
6. Mestre Barceló JL, Salido Tahoces L, del Rio del Busto A, Camino Lopez A, Moya Mur J.L, Pey Illera J. Cierre percutáneo de fístula coronaria iatrogénica con stent recubierto de politetrafluoroetileno expandido. Rev Esp Cardiol 2004;57(7):699-701.