CASO CLÍNICO. Volumen 9 – Número 2 – Diciembre 2006
ARTERIA CORONARIA ÚNICA DESDE SENO DE VALSALVA DERECHO.
Eva María Moreno Esteban, José Antonio Diarte De Miguel, David Brun Guinda, José Gabriel Galache Osuna, Juan Sánchez-Rubio Lezcano, Isabel Calvo Cebollero, Luis Placer Peralta.
Centro de trabajo:
Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Miguel Servet. Calle Isabel la Católica 1-3. 50009 Zaragoza.
Correspondencia:
Dra. Eva Moreno Esteban.
Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Miguel Servet.
Avenida Isabel la Católica 1-3. 50.009 Zaragoza Teléfono 976 765500.
E-mail: evamorenoe@hotmail.com
SINGLE RIGHT CORONARY ARTERY.
RESUMEN
Las anomalías congénitas de la coronarias son infrecuentes y la coronaria derecha única es probablemente una de las más raras. Puede estar asociada a cardiopatía isquémica o muerte súbita. Presentamos un caso de un paciente que refería dolor torácico, se realizó una ergometría eléctricamente positiva, en la coronariografía se observó una coronaria derecha única sin lesiones estenosantes. Se analizan los posibles mecanismos fisiopatológicos responsables de la isquemia miocárdica.
Palabras clave: arteria coronaria derecha única, anomalías congénitas coronarias.
ABSTRACT
Coronary artery anomalies are not a frequent finding, and a single right coronary artery is extremely rare. This anomaly can be associated with isquemic cardiopathy and suden death has been reported. We present a case of a male patient who complained of chest pain showed a positive exercise treadmill test and had a single rigth coronary artery in the angiography with no stenotic lesions. The posible phisiopathology mechanisms responsable for manifestations of myocardial isquemia are analized.
Key words: single right coronary artery, coronary artery anomalies.
INTRODUCCIÓN
Las malformaciones congénitas de las arterias coronarias se descubren en el 0,2-1,4% de la población que se somete a una coronariografía, algunas de estas anomalías se encuentran en el origen de las arterias coronarias, pueden alterar la perfusión miocárdica independientemente del que estén asociadas a otras cardiopatías congénitas o no, pero la mayoría de estas anomalías no suelen tener repercusión funcional.
Aunque son anomalías infrecuentes, es necesario realizar un diagnóstico topográfico exacto de su localización, evitando de esta forma importantes errores diagnósticos por asunción errónea de oclusiones totales del vaso “no hallado” durante la coronariografía.
Entre todas las variantes de coronaria anómala, una de las más infrecuentes es la arteria coronaria única (ostium y vaso único), y dentro de estas es especialmente excepcional la coronaria derecha única con una incidencia de 0,0008%. Se presenta un caso en el que se descubrió dicha alteración.
CASO CLINICO
Paciente de 56 años de edad con antecedentes de tabaquismo, sin otros factores de riesgo cardiovascular conocidos, claudicación intermitente en extremidad inferior izquierda que limita su actividad por lo que se encuentra en tratamiento con ticlopidina. Intervenido por perforación de ulcus gástrico, buftalmus que precisó enucleación del ojo izquierdo e implantación de prótesis de cristal.
Presenta clínica de dolor opresivo precordial izquierdo relacionado con el esfuerzo de dos años de evolución. Actualmente presenta la opresión los días con temperatura extrema de frío o de calor, con el esfuerzo. La exploración física general, así como por aparatos, no reveló ningún hallazgo patológico. La tensión arterial en reposo era de 110/60 mmHg y la frecuencia cardiaca de 70 ppm. El ECG se encontraba en ritmo sinusal con morfología de bloqueo incompleto de rama derecha del haz de His.
Se realiza prueba de esfuerzo protocolo Bruce que fue positiva eléctrica sin angor a baja carga de trabajo, por lo cual se indicó la realización de estudio hemodinámico.
La Coronariografía mostró: ventriculo izquierdo dimensiones normal. Función ventricular global y segmentaria conservada. Arteria coronaria única que nace del seno de Valsalva derecho, la coronaria izquierda discurre en trayecto intraseptal (subpulmonar). La región apexiana del ventrículo izquierdo no presenta ningún vaso epicárdico mayor, irrigándose por circulación terminal desde los tres vasos. Lesiones ateroescleróticas ligeras en coronaria derecha en diversos puntos de su trayecto. Ausencia de lesión en el Ostium coronario.
Se le recomendó al paciente que evitara esfuerzos físicos intensos y se le pautó tratamiento con calcio antagonistas y nitritos. Tras cuatro años de seguimiento el paciente se encuentra estable.
DISCUSIÓN
Las anomalías congénitas de las arterias coronarias se encuentran en una frecuencia de 0,2-1,4% de la población que es sometida a una coronariografía. Las anomalías en el origen de las arterias coronarias existen en el 0,37% de los pacientes en los que se realiza un estudio coronariográfico o necropsia. Estas anomalías no suelen tener repercusión clínica, aunque pueden ser causa de angina, infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca o muerte súbita por el compromiso que puede ocasionarse en la perfusión cardiaca. Aunque son muy poco frecuentes, se debe sospechar ante episodios cardiacos mayores en gente joven.
Para el diagnóstico de Arteria Coronaria Única (ACU) se exige que todo el árbol coronario surja a partir de un ostium coronario único. El diagnóstico correcto de estas alteraciones durante la coronariografía ofrece dificultades técnicas, la correcta visualización del origen y del trayecto del vaso anómalo es esencial por las implicaciones terapéuticas que pueden tener. En los casos en los que existe arteria coronaria única sin presencia de lesiones ateroescleróticas asociadas, se piensa que la isquemia se produce por el compromiso del flujo sanguíneo que puede generar las angulaciones o trayecto entre grandes vasos.
La hipótesis en el presente caso para que se presentase isquemia, era debida a que toda la perfusión sanguínea de ambos ventrículos depende la arteria coronaria derecha, que a pesar que no presentaba lesiones significativas tenía una gran longitud, de forma que el flujo distal a la llegada del árbol coronario izquierdo está disminuido, y puede resultar insuficiente ante un aumento de las demandas y ocasionar isquemia miocárdica, también se puede producir porque la masa miocárdica dependiente de la malformación vascular es cuantitativamente muy importante.
El origen anómalo del tronco común de la coronaria izquierda representa una malformación poco frecuente, representando el 0,02-0,04% de todas las anomalías coronarias.
La distribución coronaria de esta lesión adopta diferentes patrones, según sea la relación con los grandes vasos, por lo que se han separado en cinco posibilidades de anomalías coronarias con un ostium coronario único en el seno de Valsalva derecho con distintas implicaciones clínicas.
1. Coronaria Izquierda cruza entre la Aorta y la Arteria Pulmonar (interarterial o intertroncular). Esta anomalía se ha asociado a muerte súbita durante o poco después de realizar ejercicio en sujetos sanos.
2. Coronaria Izquierda cruza anterior al infundíbulo pulmonar, este tipo la coronaria izquierda es un rama de la arteria del cono de la Coronaria Derecha. Suele ser infrecuente la existencia de isquemia.
3. Coronaria Izquierda tiene un trayecto septal (intermuscular subpulmonar) entre la cresta supraventricular y el septo i8ntervenricualr. Se ha descrito diversos caos sin significación clínica. Este caso presentado correspondería a este tipo de malformación.
4. Coronaria Izquierda cruza posterior a las válvulas auriculovenriculares. La más común de las anomalías, sin clínica relevante.
5. Coronaria Izquierda cruza posterior a la Aorta (retroaórtica). Desconocida su causa de isquemia.
El diagnóstico definitivo de estas anomalías coronarias se realiza mediante la angiografía coronaria, que es útil para valorar la estructura del árbol coronario, y para poder comprobar la existencia de lesiones en su trayecto, es necesario conocer el trayecto del vaso aberrante y su relación con la arteria pulmonar y la Aorta. La ecocardiografía transesofágica nos permite la visualización de la parte proximal de las arterias coronarias. En los casos difíciles de realización del estudio angiográfico es de utilidad la Resonancia Magnética.
El pronóstico de la Arteria coronaria única es desconocido debido a la escasez de casos. La conducta a seguir en estos pacientes debe individualizarse, se debe buscar datos de isquemia severa para una actitud más agresiva (realización de tratamiento quirúrgico), principalmente en gente joven, por el alto riesgo de muerte súbita. Si la aparición de isquemia sucede después de los 50 años la actitud terapéutica deberá ser similar al resto de los pacientes con cardiopatía isquémica ya que en estos casos la incidencia de muerte súbita es baja, debido probablemente a que los vasos alterados tienen poco significado clínico y su hallazgo es generalmente casual, en el curso de un cateterismo cardiaco. En este caso debido a que la isquemia no era severa se optó por un actitud conservadora (calcio antagonistas, nitritos y evitar esfuerzos físicos intensos).
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Figura1:
Figura 2:
Figura 3:
