CASO CLÍNICO. Volumen 9 – Número 2 – Diciembre 2006
ENDOCARDITIS INFECCIOSA EN PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL TERMINAL EN HEMODIÁLISIS: A PROPÓSITO DE UN CASO.
Maria Asunción Araguás Bisecas, J. Gabriel Galache Osuna, Juan Sanchez Rubio, Eva Moreno Esteban, Ana Portolés Ocampo, Maria I. Garcia Alvarez, Marta Lopez Ramón, Luis J Placer Peralta
CENTRO DE TRABAJO:
Servicio de Cardiología. Hospital Universitario “Miguel Servet”
CORRESPONDENCIA:
Mª Asunción Araguás Bisecas. Servicio de Cardiología Hospital Universitario “Miguel Servet”.
Avenida Isabel la Catolica 1-3. 50009 Zaragoza. España. TFNO. 976765500.
email. asunaraguas@hotmail.com
INFECTIVE ENDOCARDITIS IN PATIENTS WITH END-STAGE RENAL DISEASE UNDERGOING HEMODIALYSIS. A CASE REPORT.
RESUMEN
Los pacientes con enfermedad renal terminal sometidos a hemodiálisis a largo plazo presentan un riesgo más elevado de desarrollar endocarditis infecciosa (EI) El microorganismo patogénico más prevalente es el Staphylococcus aureus. Presentamos el caso de una paciente en hemodiálisis que debutó con una clínica florida de endocarditis infecciosa, documentándose por ecocardiograma transesofágico la presencia de grandes vegetaciones a nivel de la válvula mitral, con aislamiento de Staphylococcus aureus en hemocultivos seriados. La paciente fue tratada de forma conservadora con evolución desfavorable que abocó en su fallecimiento a los trece días del debut clínico.
Palabras clave: endocarditis infecciosa, hemodiálisis
SUMMARY
Patients with end-stage renal disease undergoing long-term hemodialysis are at increased risk of developing infective endocarditis. Predominant organism is Staphylococcus aureus. We report the case of a patient on program hemodialysis with a complicated form of infective endocarditis involving mitral valve with big vegetations detected by transesophageal echocardiography. The blood cultures were positive for Staphylococcus aureus. The patients received medical therapy with an unfavourable outcome and finally died after thirteen days since the clinical beginning.
Key words: infective endocarditis, hemodialysis
INTRODUCCIÓN
Los pacientes con enfermedad renal terminal sometidos a hemodiálisis a largo plazo presentan un riesgo más elevado de desarrollar endocarditis infecciosa (EI), con una tasa de mortalidad mayor, que se ve incrementada de forma significativa cuando se requiere cirugía de recambio valvular (1). El microorganismo patogénico más prevalente es el Staphylococcus aureus (1) (2), siendo la válvula mitral la más comúnmente afectada (3) (4).
CASO CLÍNICO
Mujer de 45 años con antecedentes médicos de alergia a las tetraciclinas, tabaquismo y HTA de larga evolución con desarrollo de retinopatía y nefroesclerosis en hemodiálisis desde hacía seis meses.
Ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos por cuadro de sepsis con afectación del nivel de consciencia de grado 9 en la escala de Glasgow, tras haberse sometido a sesión de hemodiálisis en la que ya se observaba eritema en la fístula arterio-venosa (FAV).
Figura 1: ETE. Importantes vegetaciones adheridas a la cara auricular de los velos de la válvula mitral, con imagen de abscesificación (señalada por la flecha). AI: aurícula izquierda. VI: ventrículo izquierdo.
En el TAC craneal al ingreso se constató hipodensidad occipital con líquido cefalorraquídeo (LCR) patológico. A las 24 horas del ingreso debuta con edema agudo de pulmón precisando intubación orotraqueal y ventilación mecánica. Se le realizó por todo ello ecocardiograma transesofágico (ETE) que reveló endocarditis mitral con presencia de grandes vegetaciones (Figura 1) e importante desestructuración valvular que condicionaba regurgitación mitral severa (Figura 2). Asímisimo también se observó crecimiento de STF Aureus en aislamientos microbiológicos múltiples (LCR, broncoaspirado, hemocultivos, FAV). En dicho contexto la paciente es mantenida con antibioterapia intravenosa (Vancomicina + Rifampicina+ Ceftriaxona) y diálisis diaria, requiriendo de manera ocasional dosis bajas de vasopresores, pese a lo cual persiste situación de edema agudo de pulmón.
Figura 2: ETE Doppler color: Esta imagen transesofágica muestra una perforación entre las vegetaciones de la válvula mitral, que provoca una insuficiencia mitral severa demostrada por Doppler color.
A los nueve días del ingreso se retira la sedación observándose apertura ocular escasa sin dirigir la mirada y con desviación conjugada, así como dudosa localización del estímulo álgico sólo en extremidad superior derecha. El TAC craneal solicitado en ese momento resultó ser superponible al previo pero con imagen añadida de hemorragia puntiforme. La evolución en los días posteriores continuó siendo desfavorable, apareciendo signos de embolización séptica en torso y extremidades inferiores. Por otra parte también fue necesaria la colocación de balón de contrapulsación intraaórtico para optimizar la situación hemodinámica.
Desde el punto de vista neurológico la paciente experimentó un progresivo empeoramiento con GCS (Glasgow Coma Scale) de 3 después de más de 96 horas sin sedación y con electroencefalograma que mostraba afectación de estructuras basales. A la vista de la irreversibilidad de la situación neurológica, se descartó el tratamiento quirúrgico sobre la válvula mitral, decidiéndose adoptar actitud de Limitación de Esfuerzo Terapéutico y produciéndose el fallecimiento de la paciente trece días después del ingreso.
DISCUSIÓN
Los pacientes con enfermedad renal terminal sometidos a hemodiálisis a largo plazo presentan un riesgo incrementado de desarrollar endocarditis infecciosa, con una incidencia del 2-5% (1). Se piensa que ello puede estar favorecido por la bacteriemia transitoria por el acceso vascular repetitivo, a lo que se une el estado de inmunosupresión que condiciona de por si la uremia (1). Contrariamente a lo que se puede esperar a priori, la existencia de enfermedad cardiaca que predisponga al desarrollo de endocarditis infecciosa parece ser un factor de riesgo cuestionable. Es más, en algún estudio se ha comprobado una menor frecuencia de esta condición en los sujetos afectos de endocarditis infecciosa sometidos a hemodiálisis (5).
El organismo patogénico más frecuentemente identificado hasta el momento es el Staphylococcus aureus, relacionándose la cepa meticilín-resistente con un pronóstico más adverso (1) (2). Respecto al asentamiento valvular, se ha comprobado una mayor afectación de la válvula mitral (1) (3) (4). Ello se puede explicar por la gran prevalencia de calcificación anular mitral en estos pacientes, que se asocia a un aumento de la susceptibilidad al desarrollo de EI (1).
La mortalidad en los pacientes con EI sin enfermedad renal de por sí es alta, aunque la tasa depende del organismo causante. Si se trata del Staphylococcus aureus por ejemplo, la mortalidad es del 25-47% según las series, que se eleva al 47-65% al año cuando el paciente se halla en hemodiálisis (1). Si nos referimos a la mortalidad intrahospitalaria a los 60 días, independientemente del microorganismo responsable, ésta se sitúa en torno al 47-52% (1). Como factores de mal pronóstico se han identificado el mayor grado de fiebre al ingreso y de leucocitosis, la afectación de dos válvulas, la existencia de hemocultivos negativos y la cirugía de recambio valvular (1).
En cuanto al manejo terapéutico, y aunque nuestra paciente se trató de forma conservadora con el resultado de fallecimiento, se ha observado un incremento significativo de la mortalidad en los pacientes sometidos a cirugía de recambio valvular. Este hecho podría explicarse por el “muy probable” mayor grado de severidad de la enfermedad infecciosa en este subgrupo si nos guiamos simplemente por las indicaciones de tratamiento quirúrgico en la endocarditis infecciosa (6). No obstante, esta suposición todavía no se ha podido confirmar de manera fehaciente por la ausencia, hasta la fecha actual, de ensayos clínicos prospectivos y randomizados que comparen el tratamiento médico con el quirúrgico en pacientes con EI y enfermedad renal terminal en hemodiálisis (1).
BIBLIOGRAFÍA :
1- Spies C, Madison JR, Schatz IJ. Infective endocarditis in patients with end-stage renal disease: clinical presentation and outcome. Arch Intern Med 2004 Jan 12; 164 (1): 71-75.
2- Chang CF, Kuo BI, Chen TL et al. Infective endocarditis in maintenance hemodialysis patients: fifteen years´experience in one medical center. J Nephrol 2004 Mar-Apr; 17(2): 228-35.
3- Nori U, Manoharan A, Thornby J et al. Mortality risk factors in chronic haemodialysis patients with infective endocarditis. Nephrology Dialysis Transplantation 2006; 21(8): 2184-2190.
4- Tiurin VP, Potekhin NP, Anashkin VA et al. Infective endocarditis in patients on program hemodiálisis. Klin Med (Mosk) 2006; 84 (6): 38-41.
5- Ruiz M, Sanchez MP, Dominguez JC et al. Infective endocarditis in patients receiving chronic hemodiálisis: clinical features and outcome. J Heart Valve Dis 2005 Jan; 14 (1): 11-14.
6- Bonow RO, Carabello B, de Leon AC, et al. Guidelines for the management of patients with valvular Herat disease. Circulation 1998; 98: 1949-1984.