ARTÍCULO DE OPINIÓN. Volumen 9 – Número 2 – Diciembre 2006
REFLEXIONES SOBRE LA CARDIOLOGÍA Y LOS CARDIÓLOGOS.
Emilio Luengo Fernández
Correspondencia: E-mail: eluengo@eresmas.net
CONSIDERATIONS ABOUT CARDIOLOGY AND CARDIOLOGISTS.
El panorama de la profesión cardiológica está cambiando en nuestro país, y como los profesionales de la cardiología estamos inmersos en esa corriente y somos por tanto partícipes de ella, nos damos poca cuenta de los cambios de los que somos protagonistas. Probablemente también víctimas. Pero al apartarse al borde del camino y contemplar el discurrir de las cosas con un momento de serenidad, intentando comprender que está ocurriendo, podemos reflexionar sobre ello. Además los cardiólogos somos clínicos, y un buen clínico debe leer entre las líneas torcidas de los acontecimientos para ver pautas que permitan comprender procesos … es nuestro trabajo diario, basta aplicarlo a otras circunstancias vitales distintas de la enfermedad, el resultado diagnóstico puede ser igual de eficaz y eficiente, aunque tenga el sesgo de lo subjetivo.
Recientemente se ha puesto encima de la mesa la progresiva reducción del número de especialistas, consecuencia proporcional del menor número de médicos, y para la que no hay en el horizonte una previsión de cambio. Se ha planteado que, consecuencia de ello, habrá problemas para la asistencia tal como hoy la concebimos. Es probable que sea así, pero también es probable que sea consecuencia de que el número de asistencias es quizá demasiado elevado. La sanidad pública española, que es razonablemente buena por otras circunstancias, está estructurada de forma que requiere un sobreexceso de profesionales médicos, cosa que quizá no ocurre tanto con otras profesiones sanitarias como la enfermería o auxiliaría clínica. Grandes servicios hospitalarios servidos por un amplio número de especialistas, y con una proporción nada desdeñable de pacientes cuya patología no es cardiológica, o quizá solo colateralmente lo es. La escasa presencia de filtros progresivos para seleccionar pacientes a escalones más especializados o subespecializados hace que exista en buena parte de la asistencia cardiológica una no desdeñable parte de pacientes con patologías inapropiadas para el nivel asistencial en el que se encuentran. Si esos servicios relativamente grandes dispusieran de una estructura primaria (atención primaria) amplia y con potestad para avanzar en los diagnósticos, y una cardiología extrahospitalaria bien dimensionada y dotada con potestad para completar los diagnósticos y tratamientos, el número de camas de alta especialización podría reducirse, empleando sus recursos humanos y materiales también altamente especializados en mantener una productividad orientada a la calidad y no al número. La mejora de la productividad en calidad permitiría tener conjuntos de cardiólogos (servicios o unidades) con menos cardiólogos pero igualmente eficaces y eficientes. Sería interesante disponer de una estructura sanitaria con una distribución más progresiva, distinta a la actual que parece tener la pirámide de especialización casi invertida, así el futuro que espera al sistema asistencial sería más sencillo. Esta estructura reduce la productividad específica de los profesionales, que obliga a disponer de más camas de las necesarias para los procesos diagnósticos, y a ser atendidas por más profesionales de los que serían necesarios si las patologías estuvieran bien ajustadas. Los filtros que faltan no son solo sanitarios, sino quizá más estructurales de una sanidad publica que se vende como gratuita, aunque no lo es, pagándose en forma de impuestos y de listas de espera.
El otro componente del proceso asistencial, los pacientes, también ha cambiado. No solo hay más número, sino que también al aumentar la edad con buena calidad de vida, hay más morbilidad en pacientes con un razonablemente buen estado de salud general, y son muy exigentes. Es una circunstancia real, y que se ve agravada porque la demanda salud es moda, y uno de los temas favoritos, hasta de conversación (y cada vez entre gente más joven). A ello hay que añadir que la medicina preventiva (la cardiología en nuestro caso) es eficaz y quizá eficiente a largo plazo, pero consume una significativa cantidad de recursos en personal, material y tiempo.
Realmente el panorama de la sanidad pública es difícil para un futuro a medio plazo: una demanda de salud creciente, unos recursos materiales de uso y consumo caros, unos recursos humanos sobreespecializados, progresivamente escasos, inadecuadamente distribuidos y en muchos casos desmotivados… La motivación es una pulsión muy importante en una profesión como la médica, o en nuestro caso la cardiología, como también lo es en la mayor parte de las profesiones. En el caso de la medicina es tanto más importante por cuanto que la calidad del trabajo médico está totalmente fuera de las manos del cesor de empleo (en el caso de la sanidad pública, quizá algo menos en el caso de la sanidad semipública o privada). Inclusive la responsabilidad exigida es ajena al circuito asistencial, y totalmente exagerada en relación a la recompensa o salario correspondiente. De hecho se considera el proceso formativo, que es lo que incrementa la calidad, como un elemento ajeno a la actividad laboral, inclusive hasta molesto para las exigencias de rendimiento del contratador o de la administración. Ese proceso formativo continuado es el que, repito, da calidad al acto médico, debe, además seguirse en muchos casos de unos medios técnicos al menos correctos.
En el pecado está la penitencia … buena parte de esa formación continuada, que es un proceso caro, está en manos de la industria farmacéutica y de electromedicina. No debe pues quejarse el contratador y/o la administración de que haya sesgo en el proceso clínico, que además es difícil que pueda desaparecer por muchas presiones correctoras que se intenten tomar.
La anterior reflexión me lleva a plantear el problema de la formación en cardiología, que tiene dos planos, el de la formación de la especialidad y el de la formación continuada. La creación de nuevos especialistas es la preparación para desarrollar nuestra función. Y la elaboración de nuevos profesionales depende del perfil de profesional que se desee obtener. En las especialidades como la cardiología los teóricos de la cosa proponen dos tendencias distintas: una, en la que se propugna la existencia de unos cardiólogos de baja graduación que, con una formación sencilla y básica, hicieran el papel de ese primer escalón que le falta a la actual cardiología, y junto a ellos, otros cardiólogos de alta graduaciónsobretecnificados y superespecializados se limitarían a hacer la asistencia de alta gama en muchos casos lejos del proceso clínico y dedicados casi solo a las pruebas complementarias. La segunda tendencia es que los cardiólogos se transformen en consultores o en técnicos de pruebas complementarias para grandes estructuras de medicina interna general.
Es sorprendente lo lejos que están esas dos posibles soluciones de la sencilla realidad. Si de algo debe presumir el cardiólogo para ser eficaz es de que el proceso clínico que realiza lo hace con el dispositivo de más alta tecnología que dispone… su cerebro, su inteligencia. Es mucho más eficaz (y sobre todo eficiente) un buen proceso clínico que la mejor tecnología. Debe cumplirse la ley de Osgood: con el 20% de los recursos se obtiene el 80% de la información, y el 20% restante de información debe ser buscada solo selectivamente pues usa el 80% de los recursos. Sin embargo el cuidado del proceso clínico intelectual y físico está frecuentemente oscurecido por el brillo de las técnicas complementarias de diagnóstico y tratamiento. La presión asistencial tiende a ello, al igual que la medicina defensiva que exige documentarampliamente al paciente. Y por supuesto quizá la deficitaria formación clínica y propedéutica de los nuevos profesionales, consecuencia de una enseñanza hecha por otros profesionales mayores agobiados por la asistencia masificada. Esa forma de actuar es extraordinariamente cara. Es precisamente reforzar la componente propedéutica y clínica durante la formación, lo que puede hacer a la especialidad más eficiente. Inclusive buena parte de las técnicas cardiológicas necesitarían al cardiólogo sólo en el proceso interpretativo de los datos o en las actuaciones terapéuticas o de riesgo. En resumen, el sistema formativo actual debería cambiar solo levemente, sesgándose hacia la formación propedéutico-clínica, pero manteniendo su estructura. Las soluciones imaginativas pueden ser poco eficaces en el corto plazo, y catastróficas en el medio y largo.
En cuanto a la formación continuada, algunos pensamientos ya están en párrafos anteriores, pero debemos volver a reflexionar sobre ella. La medicina y la cardiología no se paran en el momento de acabar la formación de la especialidad, sino que continúa durante toda la vida profesional. Lo exige tanto el aprecio propio como el de la sociedad, lo requiere el entorno laboral en que se desarrolla el trabajo, igual que los pacientes, e incluso la instancia judicial. Parecía que los consensos y guías simplificarían la práctica clínica, pero no ha sido así. La mayoría son complejos, poco graduales, y muy proclives a sobredocumentar al paciente. No podemos, pues, prescindir de la formación continuada.
Sin embargo hay dos problemas que plagan la realidad de nuestra formación continuada. Uno de ellos ya se ha comentado: el sesgo que induce que el soporte económico y, en buena parte organizativo, que recae sobre la industria farmacéutica y electromédica por el cómodo y doloso abandono del empleador, la administración sanitaria. El otro es la actualmente más que dudosa finalidad profesional de la formación continuada. Si bien disponemos de órganos para catalogarla y verificarla, o para dar cobijo científico, no existe un mecanismo claro y uniforme (si no es como herramienta económica) para que la formación tenga un reflejo en la actividad del profesional, o incluso en la carrera profesional. Las facultades de medicina están ligeramente orilladas en este proceso. Las sociedades científicas entran el él pero con el sesgo del párrafo previo. Las instancias oficiales o políticas solamente entran cuando el objetivo sale del ámbito del conocimiento científico y tiene una finalidad económica, política o de control.
La industria farmacéutica, lógicamente, tiene sus fines, que se solapan en algunas parcelas con los fines de los profesionales, aunque no se superponen. La industria apoya todo aquello que reporta imagen, mercado, o prospección de ideas. Al ser el mecenas cuasi exclusivo es difícil que separe sus fines formativos de los extraformativos. Las herramientas promocionales siguen existiendo, si bien nuevas normas internas de la industria limitan los medios de captación de participantes por considerarlos ilícitos en seguimiento de la tendencia de opinión general del país. Sin embargo esas mismas herramientas sí que son lícitas en otras promociones tanto dentro de la misma industria farmacéutica como en otros muchos ámbitos comerciales.
Sin embargo sea como sea, la formación continuada va a seguir siendo la piedra angular de la práctica médica cardiológica y la clave del avance científico, de forma que, en los tiempos que en un futuro no muy lejano nos tocará vivir, la veremos evolucionar con pocas trabas como las actuales, y con mucho más apoyo por parte oficial y privada. En ello le va el futuro empresarial a la industria farmacéutica y el futuro de la asistencia en calidad a la sanidad pública y privada.
En cuanto a la forma de hacer esa formación continuada, es probable que se asista a un cambio en la estructura formal. Las herramientas de formación como cursos, seminarios y talleres pueden ir orientados a formar en temas cardiológicos a médicos de otras especialidades, incluyendo la tan importante asistencia familiar y comunitaria, y a actualizar conocimientos de los cardiólogos. Los congresos, en un número más reducido, se sesgarán hacia las presentaciones de estudios grandes, cada vez más de ámbito propio (español y europeo) y menos a comunicar estudios ajenos, que se reservarán para los seminarios y symposia. De igual forma probablemente retornarán las conferencias magistrales como compendio de opinión y curso vital y científico de personalidades relevantes, y lo harán en un mayor número y prestancia que actualmente.
Por fin solo un último párrafo para remarcar la labor que hacen las sociedades científicas, especialmente relevante en las sociedades filiales, regionales o autonómicas. Éstas últimas son pequeñas, con escaso presupuesto, y que contra toda dificultad logran llevar a cabo una actividad, que sus componentes no siempre comprenden y en las que no siempre participan. Las secciones científicas y grupos de trabajo tienen una posición distinta. Los grupos de trabajo quizá han sido mal entendidos tradicionalmente. Creados para el intercambio de ideas entre participantes que investigan en un tema común, son esencialmente efímeros, y sustancialmente orientados a lo nuevo no a preparar revisiones bibliográficas. Las secciones científicas son estructuralmente distintas a los grupos de trabajo, formando parte de la misma urdimbre de la que está hecha la Sociedad Española de Cardiología (SEC). Por lo tanto deberían tener entre sí la menor cantidad posible de parcelas comunes, y ser conjuntos bien diferenciados de intereses, de manera que unidas entre sí todas ellas expliquen el amplio campo de la cardiología sin crear solapamientos o coincidencias que creen tensiones. Las secciones compartirían, por tanto, los fines formativos y de actualización de la misma SEC, su público seria consecuentemente de propósito general y deseoso de actualizarse y formarse. La misión de los cardiólogos españoles es proveer de la fuerza y los medios a la SEC para mejor llevar a buen puerto su misión.
Realmente estamos en una época en la que la página del tiempo está volteándose, probablemente en breve veremos el dorso de la hoja de la historia, en la que el texto continúa, y aunque no sabemos bien con qué palabras lo va a hacer, sí sospechamos su argumento.