NOTAS DEL EDITOR. Volumen 8 – Número 1 – Noviembre 2005
XI REUNIÓN ANUAL DE LA SEC. TERUEL 2004 – MESA REDONDA: «ALGO ESTÁ CAMBIANDO ENEL TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA» CONTROL AMBULATORIO DE LOS PACIENTES CON ESTIMULACIÓN BIVENTRICULAR O DE VENTRÍCULO IZQUIERDO.
Sancho Tello de Carranza MJ
La estimulación biventricular está indicada en pacientes con insuficiencia cardiaca severa, en estadio funcional III-IVde la NYHA a pesar de tratamiento médico óptimo, con disfunción y dilatación ventricular izquierda y con QRS ensanchado, tal como figura en las Guías Americanas y Europeas de actuación clínica, constituyendo una indicación tipo IIA, con nivel de evidencia A. (1)
Por ello el correcto control ambulatorio de estos pacientes debe incluir el seguimiento de la insuficiciencia cardiaca, y el seguimiento del dispositivo de estimulación biventricular y sus electrocatéteres, siendo necesaria la colaboración de médicos de atención primaria, cardiólogos generales y cardiólogos de unidades específicas de insuficiencia cardiaca, ecocardiografistas y de estimulación.
Antes del alta hospitalaria, tras la implantación del sistema de estimulación, debemos asegurarnos de que el paciente es capaz de reiniciar la deambulación. Así mismo reintroduciremos la anticoagulación si el paciente estaba previamente anticoagulado, ya que la habremos suspendido durante los días que preceden y siguen al acto quirúrgico, con el objeto de evitar hemorragia, utilizando únicamente heparina de bajo peso molecular a dosis profilácticas durante este período. La anticoagulación con anticoagulantes orales debe reiniciarse a partir del 4º día del procedimiento. También antes del alta hospitalaria realizaremos una radiografía de tórax con objeto de tener una referencia de la localización de los electrocatéteres ante posibles futuras dislocaciones.
El ecocardiograma va a ser del gran utilidad en la adecuada programación del dispositivo antes del alta hospitalaria, así como en las visitas sucesivas si se requiere, para tratar de conseguir la máxima sincronía aurículo-ventricular, interventricular e intraventricular.
Es importante el ajuste de la medicación, tras la implantación, ya que con la mejoría del gasto cardíaco y del flujo renal que se obtiene, el paciente puede sufrir una depleción de volumen que nos obligará a reducir las dosis de diuréticos. También deberemos ajustar las dosis de IECAs y Betabloqueantes que pueden haber sido subóptimas hasta este momento, limitadas por hipotensión arterial que se corrige parcial o totalmente con la estimulación biventricular.
En todas las visitas durante el seguimiento deberemos interrogar el generador, así como realizar un electrocardiograma.
El test de esfuerzo cardiopulmonar que se ha utilizado en diversos estudios para objetivar la respuesta a la estimulación biventricular, no es útil en el control de rutina, ya que provoca disconfort en el paciente, es caro, y no ayuda demasiado para la reprogramación del dispositivo.
Programación del intervalo Aurículo-Ventricular (IAV)
En pacientes en ritmo sinusal, es imprescindible antes del alta hospitalaria la optimización del IAV. Se han descrito varios métodos ecocardiográficos y hemodinámicos utilizados en diversos ensayos clínicos para la optimización del IAV en reposo. Los métodos ecocardiográficos utilizan la determinación del flujo transmitral mediante Doppler pulsado a nivel de la válvula mitral durante la fase de llenado. Inicialmente se utilizó el método de Ritter (2) que establecía el IAV óptimo a partir de la programación de un IAV largo y otro IAV corto aplicando la siguiente fórmula: IAV op.= IAV corto+d (d= IAV largo+ QA largo – IAV corto+ QA corto). Otros establecen el IAV óptimo como aquél que obtiene un mayor flujo transmitral durante la fase de llenado, medido como la integral velocidad-tiempo de la curva de doppler pulsado a nivel mitral. Más recientemente se elige como óptimo el IAV más largo que obtiene captura biventricular completa, con un patrón de llenado transmitral con una buena onda “A”, que reduce la insuficiencia mitral diastólica y que mejora la sincronía de la contracción ventricular (3). Además el IAV debe ser diferente y más corto tras detección auricular que tras estimulación. Para tratar de mantener la sincronía aurículo-ventricular el IAV debe acortarse con el ejercicio.
Auricchio y cols. en un estudio reciente (4) proponen la determinación del IAV óptimo mediante parámetros de función sistólica medidos hemodinámicamente (presión de pulso y dP/dtmáx.) sobre todo en aquellos pacientes en los que se obtiene una baja respuesta al tratamiento, ya que en éstos el mayor incremento de la presión de pulso y de la dP/dt máx. no se correlaciona con el aumento de la precarga.
PROGRAMACIÓN DEL INTERVALO INTERVENTRICULAR (IVV)
En los primeros dispositivos la despolarización era simultánea en ambos ventrículos, pero en los generadores actuales existe la posibilidad de estimulación secuencial comenzando por uno u otro ventrículo.
El beneficio que se obtiene con la optimización del IVV queda demostrado en 2 trabajos de Rosanio y cols. (5) y Sogaard y cols. (6) que incluyen 20 y 22 pacientes respectivamente, con estimulación biventricular con IAV optimizado por eco en los que se obtiene una ulterior mejoría en la fracción de eyección de ventrículo izquierdo tras ajustar el IVV.
Para el ajuste del IVV también se han utilizado diversos métodos ecocardiográficos. Sogaard y cols. demuestran la utilidad de la técnica de Doppler tisular codificado en color con “Tissue Tracking y “Strain Rate” de manera que el mejor IVV es el que consigue disminuir el retraso en la contracción longitudinal de los segmentos retrasados y mejorar así la amplitud de la contracción sistólica global. El IVV óptimo es corto de 12 a 20 mseg., debiendo preexcitarse primero el ventrículo derecho si el mayor retraso se obtiene en septo o pared inferior de ventrículo izquierdo. Otros autores utilizan la medida del volumen latido como la integral velocidad-tiempo del flujo en tracto de salida aórtico mediante doppler pulsado a dicho nivel multiplicada por el área crosseccional del tracto de salida. El mejor IVV es el que obtenga mayor volumen latido. Mortensen y cols. (7) utilizando este método en 34 pacientes obtienen una mejoría del volumen latido del 23 y del 28% al alta y a los 3 meses respectivamente, al optimizar el IVV. El IVV óptimo también fue corto (27,4±21 ms.) y se mantuvo estable a lo largo del seguimiento en el 80% de los casos. Por el contrario la programación de un IVV no óptimo disminuyó el volumen latido en un 25%.
FRECUENCIA DE ESCAPE, PERÍODOS REFRACTARIOS Y FRECUENCIA LÍMITE SUPERIOR
La frecuencia de escape debe programarse en función de las necesidades de estimulación auricular, teniendo en cuenta la presencia de enfermedad del nódulo sinusal asociada y la existencia de arritmias auriculares. La frecuencia límite superior debe ser alta, para mantener la estimulación biventricular durante el ejercicio, evitando la conducción intrínseca a frecuencias altas que conllevaría la pérdida de los beneficios propios de la resincronización ventricular. El período refractario auricular postventricular debe ser corto (250 mseg.) con el fin de favorecer el seguimiento auricular a frecuencias altas y su extensión tras extrasístoles ventriculares (prevención de TMMP) debe programarse en off. Ello nos obliga a programar el algoritmo de terminación de TMMP en on. El cambio de modo debe quedar en off , a menos que existan arritmias auriculares, también con el objeto de mantener el seguimiento auricular y evitar la despolarización ventricular intrínseca (9).
AJUSTE DE ENERGÍA Y SENSIBILIDAD
Tanto antes del alta como en las visitas sucesivas hemos de medir el umbral de estimulación ventricular derecho e izquierdo y ajustar la energía de salida para asegurar la estimulación biventricular. En los primeros dispositivos no era posible la determinación por separado de los umbrales de estimulación derecho e izquierdo debiéndonos guiar por el cambio de morfología del complejo ventricular. La sensibilidad ventricular debe tener un valor superior a la onda “p” registrada con el electrodo de ventrículo izquierdo para evitar la detección cruzada y la inhibición ventricular.
SEGUIMIENTO DE LAS COMPLICACIONES
Las complicaciones que pueden presentarse a lo largo del seguimiento son las comunes a cualquier sistema de marcapasos o D.A.I. y las específicas de la estimulación biventricular y del electrodo de ventrículo izquierdo.
La dislocación del electrodo de seno coronario se puede presentar a lo largo del seguimiento con una frecuencia del 30 al 11 %. Así mismo puede haber estimulación frénica. Además de por dislocación del electrodo, el umbral de estimulación de ventrículo izquierdo puede aumentar de forma exagerada por la utilización de adaptadores en “y” (10) y por el deterioro de la función ventricular (11).
En cada una de las visitas realizaremos una interrogación completa del dispositivo, prestando especial atención al porcentaje de estimulación ventricular, que debe ser cercano al 100%, y a la incidencia de arritmias auriculares o ventriculares, con comprobación de los electrogramas almacenados. En los casos de estimulación biventricular con D.A.I. asociado comprobaremos las terapias administradas y su idoneidad, pues se han descrito casos de terapias inapropiadas por doble detección ventricular tras perder la captura ventricular (12 y 13). La mejor manera de evitar terapias inapropiadas por este mecanismo es asegurar la estimulación biventricular, evitando la despolarización espontánea o programar ráfagas antitaquicardia cortas de 2 estímulos que consiguen reasumir la estimulación biventricular.
También se ha descrito la posibilidad de síndrome del marcapasos tras la pérdida de estimulación en alguno de los ventrículos, siendo interpretada por el generador la despolarización retrasada del mismo como extrasístole ventricular, activándose la extensión del PVARP si está programado este algoritmo, impidiendo el seguimiento auricular y ocasionando el mantenimiento de la despolarización ventricular espontánea (14).
CONCLUSIONES
En conclusión la estimulación biventricular es una opción terapéutica con unas indicaciones precisas en pacientes con insuficiencia cardiaca, de manera que si realizamos una adecuada selección de pacientes, una implantación cuidadosa del dispositivo y de los electrocatéteres, y un seguimiento estrecho con una adecuada programación y diagnóstico y solución de las posibles complicaciones conseguiremos un gran beneficio clínico en un grupo de pacientes de alto riesgo y con unos costes razonables. En un estudio de Mascioli y cols.(15) se establece que el dispositivo queda amortizado al año de la implantación y que el coste de evitar un evento adverso es de 10.600 euros durante el primer año, disminuyendo en años sucesivos.
BIBLIOGRAFÍA
1.- Greogoratos G, Abrams J, Epstein A et al. ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/NASPE Committee on Pacemaker iplantation). Circulation 2002;106: 2145-2161.
2.- Ritter P, Dib J-C, Lellevre T, et al. Quick determination of the optimal AV delay at rest in patients paced in DDD mode for complete AV block [abstract]. JCPE 1994;4 (No. 2). Abstract 163.
3.- Cazeau S, Bordachar P, Jauvert G et al. Echocardiographic modeling of cardiac dyssyncchrony before and during multisite stimulation : A prospective study. Pacing Clin Electrophysiol 2003; 26(Pt.II): 137-143.
4.- Auricchio A, Ding J, Spinelli JC, Kramer AP, Salo RW, Hoersch W, Knight BH, Klein HU, for PATH_CHF Study Group. Cardiac resynchronization therapy restores optimal atrioventricular mechanical timing in heart failure patients with ventricular conduction delay. J Am Coll Cardiol 2002; 39:1163-1169.
5.- Rosanio et al. Circulation 2003;108:IV-345
6.- Sogaard P, Egeblad H, Pedersen AK, Klim WY, Kristensen BO, Hansen PS, Mortensen PT. Sequential Versus Simultaneous Biventricular Resynchronization for Severe Heart Failure Evaluation by Tissue Doppler Imagin. Circulation. 2002; 106: 2078-2084.
7.- Mortensen PT, Sogaard P, Mansour H, Ponsonaille, Gras D, Lazarus A, Reiser W, Alonso C, Linde CM, Lunati M, Kramm B, Harrison EM. Sequential biventricular pacing: Evaluation of safety and efficacy. Pacing Clin Electrophysiol 2004; 27:339 – 345
8.- Wang P, Kramer A, Estes NA, Hayes D. Timing Cicles for Biventricular Pacing. . Pacing Clin Electrophysiol 2002; 25:62-75
9.- Rho RW, Patel VV, Gerstenfeld EP, Dixit S, Poku JW, Ross HM, Callans C, Kocovic DZ. Elevations in ventricular pacing threshold with the use of the Y adaptor: Implications for biventricular pacing. Pacing Clin Electrophysiol 2003; 26:747–751.
10.- Tse HF, Yu C, Paul VE, Boriani G, Schuchert A, del Ojo JL, Malinowski K, Blanc JJ, Lau CP. Effect of left ventricular function on long-term left ventricular pacing and sensing threshold. J Interv Card Electrophysiol 2003:9;21 – 24.
11.- García-Morán E, Mont Ll, Brugada J. Innappropriate Tachycardia Detection By a Biventricular implantable Cardioverter Defibrillator. Pacing Clin Electrophysiol 2002;25:123-124.
12.- Kolb C, Zrenner B, Schreieck J, Schmitt C. Strategies to avoid inappropriate therapies due to ventricular double detection in biventricular pacing implantable cardioverter defibrillators. Eur J Heart Fail 2003; 5:523 – 526.
13.- Akiyama M, Kaneko Y, Taniguchi Y, Kurabayashi M. Pacemaker syndrome associated with a biventricular pacing system. J Cardiovas Electrophysiol 2002; 13:1061-1062.
14.- Mascioli G, Bontempi L, Bordonali T, Culot LM, Curnis A. Role and Cost-Efficacy of Cardiac Resynchronization Therapy in Heart Failure.