Alteraciones en el ecocardiograma en pacientes VIH de nuestro medio, con sospecha de afectación cardíaca.

INTRODUCCIÓN
Recientemente se han publicado estudios que muestran que las alteraciones en el ecocardiograma aun siendo subclínicas son predictores independientes de mal pronóstico en los pacientes VIH (1).
El programa de las naciones unidas de VIH/SIDA estima que 36.1 millones de personas estaban infectadas por el VIH a finales del año 2000 (2) y, si entre un 8-10% de pacientes VIH sufren insuficiencia cardiaca clínica en un periodo de 2 a 5 años (3), entonces habría 3 millones de casos de fallo cardiaco relacionado con el VIH en ese periodo. La supervivencia de los pacientes VIH con disfunción ventricular izquierda es 4 veces menor que la de pacientes con similar estadio de infección pero con función ventricular izquierda normal (1).

Actualmente la prueba complementaria más frecuentemente utilizada para valorar la función sistólica ventricular izquierda es el ecocardiograma.
Las manifestaciones cardiovasculares relacionadas con el VIH se han visto alteradas tras la introducción de nuevos regímenes de terapia antirretroviral (HAART: highly active antiretroviral therapy). Estos tratamientos han modificado el curso de la enfermedad en los pacientes VIH prolongando la supervivencia y mejorando su calidad de vida. Pero, por otra parte el tratamiento con HAART se ha asociado con incremento de enfermedad arterial coronaria y periférica (1,4). Dado que el tratamiento con HAART está limitado a un pequeño porcentaje de pacientes en todo el mundo, (debido a que los países del tercer mundo no pueden acceder a él), los estudios publicados antes de su aparición continúan teniendo vigencia globalmente (5).
La prevalencia de alteraciones ecocardiográficas en los pacientes VIH es variable en función de si esta exploración se realiza como screening a todos los VIH o solamente cuando hay sospecha de enfermedad cardiaca.
En la tabla 1 se recogen las alteraciones ecocardiográficas descritas en las series de Bávaro y Cecchi en pacientes VIH.
Probablemente la diferencia entre ambas series se deba a que en la segunda el ecocardiograma se realizó a pacientes VIH con sospecha de afectación cardiaca y aun así en 39 pacientes el ecocardiograma fue normal. Los datos proporcionados por Bávaro proceden de diferentes series y en alguna de ellas el ecocardiograma se realizaba como screening antes de la aparición de ningún tipo de sintomatología.
Por otra parte, tras la introducción del tratamiento con inhibidores de la proteasa se están empezando a describir casos de enfermedad coronaria que se creen relacionados con este tratamiento (7,8), todavía es pronto para decirlo y no se sabe si esto es un efecto directo del fármaco o está en relación con sus otros efectos secundarios (dislipemia y lipodistrofia), aunque también hay autores que postulan que este aumento en la incidencia de enfermedad coronaria podría deberse al aumento de la supervivencia de estos pacientes, o al propio virus VIH (9).

Por la trascendencia de la patología cardiovascular en los pacientes VIH, y por la accesibilidad del ecocardiograma en nuestro medio creemos que es interesante ver de donde partimos y probablemente, a la luz de los resultados de otras series deberíamos extender las indicaciones de los ecocardiogramas a pacientes VIH que, aun estando asintomáticos, son sometidos a tratamientos potencialmente tóxicos para el sistema cardiovascular.

OBJETIVO

Describir los hallazgos patológicos en los ecocardiogramas realizados a los pacientes VIH de nuestro hospital.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realiza un análisis retrospectivo de los ecocardiogramas realizados desde septiembre de 1996 a marzo de 2003, en nuestra sección a pacientes ingresados con serología VIH positiva. En un total de 87 pacientes recogimos los siguientes datos: edad, sexo, motivo de solicitud y hallazgos patológicos en el ecocardiograma.

RESULTADOS

La población se distribuye en 27 mujeres y 60 hombres, con edades comprendidas entre 19 y 81 años (media 37,7 años).
La relación entre los motivos de petición y los hallazgos del ecocardiograma se recoge en la tabla 2.
De un total de 88 ecocardiogramas en el 61,4% no se encontraron hallazgos patológicos, en el resto, las patologías encontradas por orden decreciente fueron: 12,5 % de endocarditis, 10,2 % con disfunción sistólica (2 miocarditis por AZT, 1 isquémica, 1 miocarditis viral, 2 post-afectación valvular por endocarditis, 3 no filiadas), en 10,2 % hipertensión pulmonar, en 5,7% derrame pericárdico. Un mismo paciente padeció 2 endocarditis (una tricúspide y una mitral, con 9 meses de diferencia entre ambas). Algunos de los pacientes tenían patologías que podían incluirse en diferentes apartados.

DISCUSIÓN

A pesar de que en nuestro centro los ecocardiogramas a pacientes VIH no se realizan de forma rutinaria como screening, sino que en todas las peticiones constaban uno o más motivos clínicos que justificaban la realización del ecocardiograma llama la atención que el 61,4% de las exploraciones fueran “blancas”.
El motivo más frecuente de petición fue la sospecha de endocarditis (32 pacientes), confirmándose la presencia de verrugas en el ecocardiograma en un 25% de estos. Sin embargo en los casos en que esta sospecha se apoyó únicamente en la fiebre como dato aislado (15 pacientes) el ecocardiograma sólo mostró verruga en un paciente (6,6%).
A diferencia de otras series (2,3) en que el principal hallazgo es el derrame pericárdico (11-30%), en la nuestra sólo se encontró derrame pericárdico en un 5,7% de los pacientes, se trata de una diferencia significativa a la que no hemos encontrado justificación.
El porcentaje de pacientes con disfunción sistólica de VI fue similar al descrito en otras series (10%), y creemos necesario llamar la atención sobre este dato, por la trascendencia pronóstica del mismo.
Aunque está descrita la hipertensión pulmonar asociada a infección VIH (2), en nuestra serie únicamente podría atribuirse al VIH en dos casos (en 6 pacientes era secundaria a endocarditis sobre válvulas derechas y ,en otro, tras IAM con disfunción sistólica severa).

CONCLUSIONES

Al igual que en otras series, la sospecha clínica es fundamental de cara a la detección de patología en el ecocardiograma (3), siendo los resultados del mismo no sólo apoyo diagnóstico sino un dato importante en el seguimiento, sobre todo la función sistólica (2). No obstante se trata de una serie de pacientes limitada y probablemente estos resultados no son extrapolables a la población general de pacientes VIH, sería necesario un seguimiento a más largo plazo y un mayor número de pacientes para ello.

BIBLIOGRAFÍA

_{1- Barbaro G, Fisher SD, Lipshultz SE. Patogénesis of HIV-associated cardiovascular complications. Lancet Infect Dis 2001;1:115-124.}

2- Temesgen Z. Overview of HIV infection. Ann Allergy Asthma Inmunol 1999;83:1-5.

3- Barbaro G, Klatt EC. HIV infection and the cardiovascular system. AIOS Rev 2002;4:93-103.

4- Bozzete S, Ake Ch, Tam H, Chang S, Louis T. Cardiovascular and cerebrovascular events in patients treated for human inmunodeficienciy virus infection. N Engl J Med 2003;348(8):702-10.

5- Barbaro G. Cardiovascular manifestations of HIV infection. Circulation 2002;106:1420-1425.

6- Cecchi E, Parrini I, Chinaglia A, Pomari F, Dal Conte I, Lipani F et al. Cardiac complications in HIV infections. G Ital Cardiol 1997;27(9):917-24.

7- Moorman A, Williamson J, Tong T, Ward D, Wood K, Greenberg A et al. Protease inhibitors and cardiovascular outcomes in patients with HIV-1. The Lancet 2002;360:1747-1748.

8- The data collection on adverse events of anti-HIV drugs (DAD) study group. Combination antiretroviral therapy and the risk of myocardial infartion. N Engl J Med 2003;349(21):1993-2003.

9- Klein D, Hurley L, Sidney S. Cardiovascular disease and HIV infection. N Engl J Med 2003;349(19):1869.