CASO CLÍNICO. Volumen 8 – Número 1 – Noviembre 2005
REESTENOSIS FOCAL DE UN STENT RECUBIERTO DE SIROLIMUS. ¿PUEDE LA EROSIÓN PRECOZ DEL POLÍMETRO PRODUCIR REESTENOSIS?
José G. Galache Osuna, Juan Sánchez-Rubio Lezcano, Isabel Calvo Cebollero, Antonela Lukic, Maruan Chabbar, José A. Diarte de Miguel, Luis J. Placer PeraltaServicio de Cardiología Hospital Universitario Miguel Servet Paseo de Isabel la Católica, 1-3 50009 ZaragozaCorrespondencia: José Gabriel Galache Osuna Servicio de Cardiología Sección de Hemodinámica y Cardiología intervencionista Hospital Universitario Miguel Servet C/ Isabel la Católica, 1-3 50009 Zaragoza Tel y Fax: 034 976 562 565 E-mail: galaruiz@comz.org
RESUMEN
El tratamiento de la reestenosis intra-stent es uno de los problemas sin resolver del intervencionismo coronario. Los stents liberadores de sustancias antiproliferativas son un tratamiento eficaz para la prevención de reestenosis en coronarias nativas, aunque no disponemos de evidencia suficiente sobre su eficacia en el tratamiento de lesiones complejas.
Presentamos un caso de reestenosis focal en un stent liberador de sirolimus que fue implantado como tratamiento de una reestenosis difusa intrastent de un stent metálico convencional. La restenosis focal estaba localizada a nivel del origen de una rama secundaria que se intentó dilatar sin éxito tras el implante del stent liberador en el vaso principal.
Nuestra hipótesis es que los intentos repetidos de avanzar un balón convencional a través de las celdas del stent liberador, erosionaron la cubierta de protección del stent y alteraron la farmacodinamia de la droga, lo que pudo favorecer la reestenosis en ese punto.
En lesiones de bifurcación tratadas con stent recubierto liberador de drogas en el vaso principal, si tras el implante, se produce estenosis en la rama secundaria sin disminución del flujo, podría ser mas efectivo no intentar el tratamiento de la rama, por la posibilidad de aumentar la reestenosis focal del vaso principal en ese punto.
INTRODUCCIÓN
La limitación fundamental del intervencionismo coronario en la época de los stents sigue siendo la reestenosis de estas prótesis. Este fenómeno depende de numerosos factores como el diámetro del vaso, la longitud de la lesión, la longitud del stent implantado o características de la lesión: bifurcaciones, lesiones previamente tratadas, etc. En la actualidad la tasa de reestenosis global se encuentra alrededor del 17%, aunque en determinados tipos de lesiones (bifurcadas, difusas etc) se aproxima incluso al 50%.
En la lucha contra la temida reestenosis in-stent contamos con los stents liberadores de drogas, que suman la eficacia del stent a la acción antiproliferativa de la droga. El objetivo del recubrimiento con sirolimus, de acción antimitótica, es impedir o disminuir la neoproliferación endotelial que se produce tras el implante en la arteria coronaria de un stent. El fármaco se dispone entre el metal del stent y un recubrimiento externo de polímero que permite una liberación prolongada (30-40 días), todo ello protegido por una cubierta superior o barrera de difusión.
Los ensayos randomizados con stents recubiertos de sirolimus (Ravel, Sirius, E-Sirius, C-Sirius) han demostrado unos porcentajes significativamente bajos de reestenosis in-stent: desde el 0% del Ravel (1), en lesiones muy seleccionadas, al 3,8% en las lesiones más complejas del ensayo Sirius (2).
Pero, ¿que ocurre con estos nuevos stents en las lesiones con mayor probabilidad de reestenosis? Es decir, en bifurcaciónes, restenosis in-stent, afectaciónes difusas etc. Aunque este sigue siendo un tema pendiente, cada día conocemos nuevas informaciones derivadas de registros clínicos y análisis de subgrupos de ensayos randomizados que confirman los buenos resultados de estos stents en las lesiones de mayor complejidad.
Presentamos un caso de reestenosis in-stent difusa y severa de un stent convencional, en el segmento proximal de la IVA. Además el vaso presentaba distalmente al stent, una estenosis mayor del 50% tras el origen de una rama diagonal sin estenosis propia. La lesión fue tratada con éxito con dos stent de sirolimus solapados que cubrían la reestenosis in-stent y la zona de bifurcación con el origen de una rama diagonal.
A B
Figura 1A. Reestenosis difusa del stent convencional sin afectar el origen de la rama diagonal implantado 5 meses antes.
Figura 1B. Resultado angiográfico de los stents solapados liberadores de rapamicina implantados intrastent y distalmente.
CASO CLÍNICO
Se trata de un paciente de 50 años con factores de riesgo cardiovascular (tabaquismo e hipercolesterolemia) y con antecedentes de cardiopatía isquémica. Ingresó por angina inestable 9 meses antes, demostrándose isquemia severa en territorio de la arteria interventricular anterior. Se realizó coronariografía que mostró estenosis severa en el segmento proximal de la arteria interventricular anterior, una estenosis moderada distal a la 1ª diagonal sin estenosis propia y oclusión crónica de la coronaria derecha. Se implantó un stent convencional en la lesión severa de IVA proximal con éxito.
Nuevo ingreso hospitalario 5 meses después por angor inestable y cambios en el ECG en territorio de IVA. Se realizó nueva coronariografía que demostró reestenosis proliferativa severa y difusa intrastent (Figura 1A). Se decidió tratar el segmento enfermo (reestenosis y lesión de bifurcación) predilatando con cutting-balón e implantando dos stents recubiertos solapados. El stent distal cubría el origen de la rama diagonal (Figura 1B). Tras el implante, la rama diagonal presentó una estenosis significativa ostial. Por este motivo, se intentó en repetidas ocasiones, sin éxito, cruzar a la diagonal un balón a través de las celdas del stent.
Ingresa nuevamente siete meses después por angina de tipo IIB (Braunwald), por lo que se realiza nueva coronariografía donde se objetiva reestenosis focal severa con estenosis crítica en el segmento medio del stent intrastent en la zona de origen de la rama diagonal que se intentó dilatar (Figura 2). Se cruzó la lesión con una guía de angioplastia con intención de realizar un ecocardiograma intracoronario, pero ésta fue oclusiva por lo que se predilató con un balón de 2 mm de diámetro. El eco intracoronario mostró correcta aposición y expansión de ambos stents (Figuras 3.1 y 3.3), sin soluciones de continuidad entre ambos ni fracturas del stent y severa proliferación en la zona del stent correspondiente al origen de la rama diagonal (Figura 3.2). En el resto de los segmentos de los dos stents el grado de proliferación era 0. Se completó el procedimiento actuando sobre la zona de reestenosis dilatando con cutting balón y balón de alta presión con éxito.
El paciente fue dado de alta y 14 meses después continua asintomático sin evidencia de isquemia inducida.
Figura 2. Reestenosis focal del stent distal (rapamicina) en la zona del origen de la rama diagonal.
DISCUSIÓN
La tasa de reestenosis de los stents liberadores de fármacos es baja en todos los ensayos presentados hasta la actualidad (1),(2),(3). Las observaciones en reestenosis del segmento tratado se han relacionado con una mala aposición del stent por infraexpansión total o parcial, la presencia de soluciones de continuidad en caso de tratarse de dos stents solapados, fracturas parciales del stent liberador, traumatismo por balón de los segmentos proximal y distal al stent de la arteria, o defecto de cobertura total de la placa en la enfermedad difusa.
En nuestra experiencia de mas de 200 pacientes tratados con 370 stents liberadores de fármacos implantados con éxito inicial, únicamente hemos tenido dos reestenosis clínicas: el caso que nos ocupa y otro en el que se objetivó por IVUS infraexpasión del stent en la zona de reestenosis.
Cuando se trata una bifurcación con stents convencionales hay grupos que defienden el stenting de las dos ramas, principal y secundaria de la bifurcación (4),(5), con nuevas técnicas (6) y sistemas específicos (7),(8). Otros autores abogan por el tratamiento con balón de la rama secundaria y si se consigue buen resultado no realizar stenting sobre ella como el grupo de Cervinka et al (9). Una tercera opción es el tratamiento con stent de la lesión de la arteria principal sin actuar sobre la rama secundaria, si ésta tiene flujo timi 3 y no presentaba lesión estenótica propia previa al implante del stent(10). Ninguna de las técnicas ha demostrado una clara superioridad sobre las demás, con tasas de reestenosis superiores a lo deseable.
Pero ¿que ocurre cuando se trata de stents liberadores de sirolimus? Sabemos al menos, por los trabajos de Tanabe y cols (11), que el implante es tan seguro como con los stents convencionales. Lemos et al (12) en su registro sobre reestenosis de stents liberadores de rapamicina nos describe que la reestenosis que se produce in-stent suele ser focal y con una longitud menor de 10mm, rodeada de segmentos con imagen de aparente normalidad. En este registro, alrededor del 35% de las reestenosis encontradas son en bifurcaciones reales, es decir, lesión en la rama principal y en la secundaria (todas fueron tratadas con stent en “T”), de ellas el 43% en el vaso principal. A destacar que sólo en un caso se apreció falta de cobertura del ostium por el stent implantado en la rama secundaria.
La reestenosis registrada en los casos del registro de Lemos (12) y en todos aquellos en los que se realiza angioplastia con balón convencional sobre la rama secundaria, podría estar asociada a la erosión del polímero, lo que favorecería una rápida pérdida de la droga en ese punto y con ello la posibilidad de reestenosis, sobre todo si la reestenosis es focal y en la zona del origen de la rama secundaria. Esta pérdida de fármaco estaría originada por el traumatismo sobre las celdas del stent del vaso principal, producida por la manipulación de la guía y/o el balón en el intento de acceder al vaso secundario.
No existe hasta el momento evidencia sobre la actitud a seguir en caso de que se produzca afectación del origen de la rama secundaria tras el implante del stent en la rama principal, como fue nuestro caso.
Pensamos, por todo lo anteriormente expuesto, que posiblemente la mejor opción puede ser tratar con stent la lesión de la arteria principal y si previamente no existía lesión propia en la rama secundaria y mantiene flujo TIMI 3, no intentar realizar angioplastia sobre esta rama. Las posibilidades de reestenosis pueden aumentar, a nuestro juicio, de forma notable con este procedimiento.
Figura 3.1. Figura 3.2. Figura 3.3.
Figura 3.1. No se aprecia con IVUS profiferación dentro stent de sirolimus implantado en intrastent por reestenosis del stent metálico.
Figura 3.2. Proliferación intrastent en zona de origen de rama diagonal tras dilatación con balón convencional de 2mm.
Figura 3.3. Correcta expansión del stent distal con ausencia de proliferación intimal.
Figura 3.1.
Figura 3.2.
Figura 3.3
BIBLIOGRAFÍA
1. Moses JW, Leon MB, Popma JJ, Fitzgerald PJ, Holmes DR, OShaughnessy C, Caputo RP, Kereiakes DJ, Williams DO, Teirstein PS, Jaeger JL, Kuntz RE; SIRIUS Investigators. Sirolimus-eluting stents versus standard stents in patients with stenosis in a native coronary artery. N Engl J Med. 2003 Oct 2;349(14):1315-23.
2. Morice MC, Serruys PW, Sousa JE, Fajadet J, Ban Hayashi E, Perin M, Colombo A, Schuler G, Barragan P, Guagliumi G, Molnar F, Falotico R; RAVEL Study Group. Randomized Study with the Sirolimus-Coated Bx Velocity Balloon-Expandable Stent in the Treatment of Patients with de Novo Native Coronary Artery Lesio. A randomized comparison of a sirolimus-eluting stent with a standard stent for coronary revascularization. N Engl J Med. 2002 Jun 6;346(23):1773-80.
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6. Colombo A, Stankovic G, Orlic D, Corvaja N, Liistro F, Airoldi F, Chieffo A, Spanos V, Montorfano M, di Mario C. Modified T-stenting technique with crushing for bifurcation lesions: immediate results and 30-day outcome. Catheter Cardiovascular Interv. 2003 Oct;60(2):145-51.
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12. Lemos PA; Lee CH, Degertekin M et al. Early Outcome alter Sirolimus eluting stent implantation in patientes with acute coronary síndromes: Insights from the Rapamycin-Eluting Stent Evaluated At Rotterdam Cardiology Hospital (RESEARCH) registry. J Am Coll Cardiol. 2003;41:2093-2099.
