XI Reunión anual de la SEC. Teruel 2004. – Mesa Redonda: Algo está cambiando enel tratamiento de laInsuficiencia Cardíaca. Ventajas, dificultades y complicaciones en la implantación de marcapasos con estimulación biventricular

 NOTAS DEL EDITOR. Volumen 8 – Número 1 – Noviembre 2005

XI REUNIÓN ANUAL DE LA SEC. TERUEL 2004. – MESA REDONDA: ALGO ESTÁ CAMBIANDO ENEL TRATAMIENTO DE LAINSUFICIENCIA CARDÍACA. VENTAJAS, DIFICULTADES Y COMPLICACIONES EN LA IMPLANTACIÓN DE MARCAPASOS CON ESTIMULACIÓN BIVENTRICULAR

Raúl Coma Samartín. Unidad Coronaria Unidad de Marcapasos. Hospital Doce de Octubre. Madrid

Para la implantación de sistema de estimulación biventricular (EBV), es necesario el abordaje del VI, para poder poner el segundo electrodo ventricular,  bien a través del seno coronario (SC),  preferentemente por menor nº de complicaciones y al que nos referiremos o bien vía minitoracotomia o por toracoscopia. Para el acceso por el SC, es necesario tener un adecuado conocimiento del sistema venoso coronario, la canalización del SC, la realización de un venograma a través de las vainas introductoras para la selección de la vena y finalmente el paso y la colocación del electrodo en el lugar mas idóneo.
En el sistema venoso coronario clásicamente se distinguen dos sistemas venosos coronarios, el que corresponde a las venas mayores y el de las pequeñas venas del septo auricular y ventricular así las venas de la pared ventricular que desembocan directamente en las cámaras cardiacas a través de pequeños orificios (sistema de las venas de Tebesio).
El sistema venoso coronario mayor lo componen las venas tributarias o que drenan en el seno coronario que desemboca por medio del ostium coronario en la aurícula derecha.
En muchos casos, el ostium u orificio del seno coronario presenta una estructura valvular en su inicio, la válvula de Tebesio y en un alto porcentaje de pacientes también presenta a este nivel bandas fibrosas o diafragmas con perforaciones que dificultan la penetración del mismo por los catéteres.
Hay raros casos de ausencia de ostium coronario. Una vez en el interior del seno coronario, también existe una válvula denominada válvula de Vieussens, presente en el 80 – 90 % de los casos que puede suponer un obstáculo para la progresión de los cables.

Figura 2. Válvula de Viuesens

Además, también hay zonas donde las fibras musculares abrazan el seno coronario formando un manguito a su alrededor, en especial a nivel de la gran vena cardiaca, que como una prolongación del seno coronario se inicia a nivel de la zona de desembocadura de la vena oblicua de la aurícula izquierda, denominada vena de Marshall.  A este nivel, el sistema venoso se hace más superficial y discurre por el surco auriculoventricular rodeando la aurícula izquierda a escasa distancia de la zona de inserción del anillo mitral.
La gran vena cardiaca se inicia a nivel del ápex y durante su trayecto por la cara anterior del corazón, recibe el nombre de vena interventricular anterior, ascendiendo paralelamente a la arteria coronaria descendente anterior, para posteriormente girar siguiendo el surco auriculoventricular y en el borde izquierdo recibir a la vena obtusa marginal y ya en la cara posterior recibir a la vena posterior izquierda.
La vena cardiaca media también denominada interventricular posterior desemboca en la porción proximal del seno coronario, muy cerca del ostium y discurre por el surco interventricular posterior, en la superficie diafragmática del corazón.
La vena cardiaca derecha es de escaso calibre y tras un trayecto por el surco AV derecho desemboca en el seno coronario o en ocasiones en la vena cardiaca media.
Angiograma venoso: La realización del angiograma venoso coronario una vez obtenida la canulación del ostium y avanzada la vaina introductora en el seno coronario permite conocer la anatomía venosa de cada caso en particular.

Figura 3.

Las causas mas frecuentes de fracaso en situar el cable son: la imposibilidad de canular el seno coronario, la incapacidad para avanzar el cable (derivada del escaso calibre, tortuosidad o angulación excesiva en la desembocadura de las venas), la falta de estabilidad, los elevados umbrales o la captura diafragmática así como la aparición de complicaciones que hagan desistir del procedimiento (disección venosa, perforación, taponamiento, etc.).
El venograma aporta información muy valiosa ya que las variaciones del sistema venoso de un paciente a otro pueden ser importantes, tanto en lo referente al número de vasos, como a su trayecto, angulación y calibre. Conocer estos aspectos permite en cada caso, seleccionar el vaso adecuado y así como el cable electrodo que se adapte al diámetro del mismo.
Las variaciones mas frecuentes del venograma son las correspondientes a las venas posteriores, cuyo número y calibre es muy variable (a mayor número, menor calibre) e incluso en algunos casos no existen venas posteriores ni laterales aunque esta circunstancia desfavorable se da en menos del 5 % de los casos.

RSC OFF, 10/07/2001

RSC ON, 12/07/2001

RSC ON, 16/01/2003
Figura 4. Marcada disminución del tamaño del VI 16 meses más tarde

Selección de la vena para la estimulación ventricular izquierda
El sistema venoso coronario permite acceder al epicardio auricular y ventricular izquierdo y obtener así la captura de ambas cámaras con diferentes fines (estimulación auricular izquierda, biatrial, estimulación ventricular izquierda y estimulación biventricular).
En el caso de la estimulación del ventrículo izquierdo las venas que se deben considerar preferentemente para alojar el cable en su interior, son habitualmente, la vena marginal izquierda y la vena posterior ventricular izquierda.
En las series más recientes se cita un rango del 90 % de éxitos en la colocación del cable para estimulación ventricular izquierda (quizás gracias a la mayor facilidad que han supuesto los sistemas over-the-wire y los nuevos sistemas de localización y canalización del SC) pero conviene tener en cuenta que el concepto de éxito, en estas series, se refiere exclusivamente a haber obtenido la colocación del cable en una vena de la pared ventricular izquierda, tributaria del seno coronario independientemente de cual sea dicha vena.
Quizás esto explique el diferente beneficio hemodinámico que obtienen los pacientes e incluso la existencia de no respondedores a la resincronización, que serian aquellos en los que el cable se aloja en una vena inadecuada, por no corresponder su localización a la zona idónea.
La localización óptima del cable de estimulación ventricular izquierda es aquella en que al estimular, se suprime o reduce al máximo el grado de asincronía interventricular y en especial de asincronía intraventricular, recuperándose de este modo, la oportuna secuencia de despolarización de los diferentes segmentos del ventrículo izquierdo.
Para ello la estimulación debe realizarse en los últimos segmentos en despolarizarse. En la actualidad, la identificación precisa de estos segmentos es difícil aunque la técnica de doppler tisular puede ayudar en la identificación de los segmentos contráctiles más retrasados y del grado de asincronía general así como en su grado de resincronización tras la estimulación.
En los estudios iniciales, el criterio para seleccionar la zona de estimulación izquierda era la obtención de un electrograma a través del cable lo más retrasado posible con respecto al electrograma del cable ventricular derecho y a las porciones iniciales del QRS, así como la reducción de la duración QRS estimulado con respecto al intrínseco. En la actualidad sigue siendo el método más sencillo de realizar en el curso del implante.
Se ha comprobado diferente beneficio hemodinámico obtenido por los pacientes en función del sitio de estimulación ventricular izquierda, objetivándose que la estimulación en la cara anterior del V.I. ofrece escaso beneficio hemodinámico en comparación con la estimulación de la cara lateral. (Aurrichio y colaboradores, Circulation 1999:99,2993-3001) han comparado la estimulación en el ventrículo izquierdo en las diversas áreas accesibles a través del seno coronario apreciando una mayor mejoría de  función sistólica con la estimulación en la zona medio-lateral del ventrículo y zona media o apicales frente a los segmentos basales).
Si la estimulación ventricular se inicia en un lugar que no corresponde al de mayor retraso mecánico, su efecto puede ser nulo e incluso negativo.

PACIENTES NO RESPONDEDORES

En los diversos estudios clínicos se ha apreciado que alrededor de un 30% de los pacientes no tiene ninguna mejoría o empeoran. La identificación de los pacientes que no responden (no hay una definición uniforme de dicha falta de respuesta) es una de las incógnitas actuales.
La ausencia de respuesta se ha atribuido como ya se ha mencionado a que el sitio de la estimulación del cable electrodo del ventrículo izquierdo no sería el más idóneo, estimándose que se realiza en un segmento que no coincide con el de mayor retraso mecánico, objetivado por las diversas nuevas técnicas ya ecográficas o bien TAC.
Otras causas de la posible falta de respuesta se han relacionado a pacientes con situación muy avanzada de la insuficiencia cardiaca o pacientes con hipertensión pulmonar severa.
También la etiología de miocardiopatía se ha asociado con distintos resultados siendo la dilatada isquémica la que se asocia a un menor grado de respuesta.

I.- Ventajas que aporta la estimulación biventricular

Se han demostrado en pacientes con miocardiopatía dilatada con trastorno de la  conducción intraventricular avanzado, con la EBV diversos beneficios en los ensayos clínicos que hay publicados hasta la actualidad, con unos claros efectos de mejoría en la función ventricular, tanto de forma aguda como crónica.
Sus beneficios agudos se traducen en un aumento de la dp/dt max, aumento de la FE, índice cardiaco, de la TA sistólica, disminución de la PCP, y disminución de la onda V de regurgitación mitral. Se han mostrado como más efectivos la estimulación de los segmentos laterales o posterolaterales y más los mediales–apicales que los basales (Auricchio et al JACC 2002; 39 2026-33).
Los beneficios a largo plazo se manifiestan en una remodelación inversa y con una retroalimentación de la mejoría de la función ventricular.
Los efectos beneficiosos clínicos a largo plazo han sido valorados de forma prospectiva en diversas series publicadas con mayor o menor grado de significación fundamentalmente con la valoración de:

1.-    Mejoría de la función cardiaca (controles ecográficos con objetivación de disminución del grado de IM, disminución de los diámetros del VI, aumento de la FE); de la clase funcional de la NYHA, de la capacidad de ejercicio (test de deambulación 6 minutos, pico de V02), de los test de calidad de vida, reducción del nivel de catecolaminas circulantes, citokinas y BNP (Sinha et al., Europ Heart J 2002; 4) y ANP.
Dichos efectos beneficios de han mostrado que se mantiene a los 12 y 24 meses (MIRACLE Study Group).

2.-    Hospitalización: La estimulación biventricular reduce la hospitalización por insuficiencia  cardiaca en un 29% a los 6 meses de seguimiento  (Metaanálisis de Bradley JAMA 2003; 289;730-40).

3.-    Mortalidad: Ninguno de los estudios randomizados publicados hasta la fecha tiene peso suficiente para demostrar una mejoría de la supervivencia con la estimulación biventricular, aunque se aprecia una tendencia a la reducción de la mortalidad por insuficiencia cardiaca. No obstante en un metanalisis realizado por Bradley sugiere una disminución de la mortalidad por progresión de la insuficiencia cardiaca con una reducción significativa del 51%,  sin significación sobre la mortalidad global, pero con una tendencia a la reducción del 23%. Recientemente se han presentado (pendientes de publicar y disponibles en la dirección de Internet  WWW. guidans.es)  los resultados del estudio COMPANION (objetivo primario mortalidad y hospitalización) siendo significativo el objetivo combinado de mortalidad y hospitalización (p<0,05); además la mortalidad a un año se reduce con la estimulación biventricular en un 29%  y significativamente en el grupo de estimulación biventricular con DAI (43%, p<0,002 ) frente al grupo control.

4.-    Arritmias ventriculares: No se ha objetivado una reducción ni efecto porarritmogénico con la estimulación biventricular. La incidencia de arrítmias ventriculares en durante los 6 meses de seguimiento de los pacientes  con  DAI de los estudios CONTAK CD e InSync ICD han sido de 17,2% de los tratados con EBV frente a 18,4 del grupo control.
A la estimulación epicárdica se le achaca un aumento de la dispersión de los periodos refractarios con un potencial arritmogénico de torsadas de punta.
Hay sí, una clara tendencia  la disminución de la incidencia de fibrilación auricular incluso se han descritos algunos casos de reversión espontánea a ritmo sinusal de  fibrilaciones auriculares permanentes.

II.- Dificultades en la estimulación biventricular

Para el implante del electrodo del VI, es necesario realizarlo a través del seno coronario, que es la vía que implica menos complicaciones. Requiere de una curva de aprendizaje el llegar a las cifras de éxito actuales en torno a 90%, con una disminución de los tiempos de escopia que se sitúan finalmente  alrededor de 30 minutos de media.
Hay algunas limitaciones técnicas dada la gran variabilidad de la anatomía del sistema venoso, seno y venas coronarias, lo que  hace la implantación del cable del VI imposible entre un 8-12% de los casos según las diversas series. A estos fracasos también contribuyen las complicaciones en el implante (disección o rotura del seno coronario), umbrales de estimulación en ocasiones no aceptables (presencia de escaras miocárdicas, etc.), o la estimulación diafragmática o pectoral constante a pesar de cambio de posición del cable (sobretodo con los electrodos monopolares).
Cuando se fracasa en la ruta del seno coronario puede utilizarse como alternativa la ruta epicárdica quirúrgica, sugiriéndose la cirugía vía toracoscopia o por minitoracotomía para disminuir la morbi-mortalidad que implica esta técnica.

III.- COMPLICACIONES DE LA ESTIMULACIÓN BIVENTRICULAR

Las complicaciones que surgen durante la intervención las podemos separar en las comunes o habituales a los implantes de marcapasos convencionales y las específicas de la estimulación de ventrículo izquierdo para la resincronización biventricular.

1.-    Comunes al implante de otros dispositivos de estimulación cardiaca. Son similares pero pueden ser algo más frecuentes por precisar el procedimiento de un mayor nº de electrodos, con la necesidad de más punciones de la vena subclavia, además los tiempos de escopia y del procedimiento son más largos, lo que lleva una mayor exposición de la herida quirúrgica y mayor riesgo consiguiente de infección.
Las complicaciones más frecuentes son las que se enumeran a continuación: Neumotórax, Hematoma bolsa del generador, Infección, Perforación, Desplazamiento de electrodo auricular o ventricular. Su incidencia debería contemplarse por debajo del estándar de dicho procedimiento, sino sería deseable revisar la técnica para su corrección. El grupo Danés de estimulación ha establecido tras la revisión de los implantes de varios años sucesivos (de las complicaciones más usuales) una incidencia de las complicaciones que se reflejan en el gráfico siguiente, así como de otras revisiones del proceso como el estudio MOST.

Figura 5. Electrodo VI, vía minitoracotomía

2.-    Específicas o relacionadas con el implante del cable del seno coronario. Durante este procedimiento se pueden producir complicaciones potencialmente fatales, describiéndose una baja mortalidad en todas las series (0,8% durante el implante en el estudio COMPANION), ya sea por el estado clínico de los pacientes, ya sean relacionada con el implante del electrodo VI.

Las más frecuentes son las siguientes:
Disección SC. El sistema venoso tiene unas paredes blandas que pueden ser fácilmente lesionadas ya con el catéter guía, ya el catéter balón (suele ser secundario a inflado en exceso o a la lesión de la punta de éste si se introduce sin seguir la guía), o bien por el propio electrodo. Su incidencia varía entre los diversos estudios clínicos entre un 1,8% en el CONTAK a un 6% en el MIRACLE.
La perforación del seno coronario o vena cardiaca, con derrame pericárdico o taponamiento es otra complicación que puede ser grave.

Figura 6. Disecciones seno coronario

Figura 7. Perforación: contrasteen saco pericárdico

La trascendencia de perforación y de la disección depende de la localización. Si la perforación es distal no suele tener consecuencias clínicas  y se podría intentar ir a otra vena, si es proximal hay alto riesgo de derrame pericárdico significativo y debería abandonarse el procedimiento, y realizarse seguimiento clínico-ecográfico. Si se produce una disección en vena distal se puede intentar otra localización, si es del SC proximal y si éste está canulado puede continuarse sobre la guía, pero si está sin canular hay alto riesgo de perforación.
La estimulación extracardiaca por el electrodo del SC (muscular- frénica). Su incidencia es en torno a 1,6-2%, es una complicación muchas veces frustrante dado que si no se corrige con el cambio de posición puede hacer imposible el implante por la intolerancia clínica que produce. Se debe siempre corregir y es secundario a la proximidad del nervio frénico; es mas frecuente en la vena lateral.
También es muy frecuente durante la manipulación de las vainas y dispositivos de canulación del SC se traumatice la rama derecha produciéndose un bloqueo AV completo, que aunque son transitorios suelen ser mal tolerados, dado el estado clínico basal de este tipo de pacientes, por lo que es nuestro proceder actual implantar primero el electrodo del ventrículo derecho, por si es necesario hacerlo bajo soporte de estimulación.
Se han descrito complicaciones con los primeros generadores implantados derivadas del adaptador en Y, (utilizaban el mismo canal para ambos ventrículos con el citado adaptador ya interno, ya externo), produciendo en ocasiones elevación del umbral del VI así como riesgo de dobles contajes, con posibilidad de terapias inapropiadas.
Otras complicaciones son secundarias a los desplazamientos del electrodo SC, con la pérdida de la estimulación, su estabilidad es menor que en los electrodos convencionales y cuando se quedan alojados en SC proximal tiene riesgo de sobresensado auricular e inhibición ventricular, si es el canal que es programado como sensado.


Figura 8. Estimulación frénica, corrección con recolocación más proximal del electrodo del VI

También hay complicaciones derivadas de la programación inapropiada del intervalo AV no obteniéndose los resultados deseados en caso de mala programación. Se debe realizar una optimización con control eco gráfico.
Nuestro proceder si se produce una intolerancia del paciente a la  prolongación de procedimiento y/o complicaciones en el implante tales como neumotórax, hipotensión, edema pulmonar, etc., es plantear el implante en segundo tiempo, debiendo interrumpirse la intervención, conectar generador a los cables ya implantados, cerrar los canales de cables pendientes, para continuar tras solucionar complicación, o bien vía epicárdica transtorácica (minitoracotomía) con la tunelización del electrodo VI hasta la bolsa del generador ya implantado.

PUNTOS A ACLARAR EN FUTURO PRÓXIMO

•    Papel de la estimulación univentricular izquierda frente a la biventricular.

•    ¿Es alternativa la estimulación bifocal en VD (tracto de salida – ápex), en los fracasos de estimulación VI?

•    Confirmación de la mejoría en los pacientes en fibrilación auricular crónica.

•    Como seleccionar a los respondedores. Identificación de predictores de eficacia. Identificación del mejor sitio de estimulación.

•    Confirmar los efectos en la supervivencia (estudio CARE-HF)